肥胖2 型糖尿病合并抑郁症的中医药治疗
平遥县裴毅
糖尿病（DM）是在内部基因与外部环境共同作用的情况下，引发胰岛素的分泌不足，使营养物质的代谢出现紊 乱，表现以血糖增高为主要特征的慢性进行性疾病。据国际糖尿病联（IDF）的第九版调查数据显示全球约有 4 亿多的成年人（20～79 岁）患有糖尿病，且患病的人数还在逐年攀升，预计本世纪中叶全球糖尿病的患病率将达到 10.9%，甚至更高。近年来，我国糖尿病的患病人数居于世界前列，其中 T2DM 占比 90%以上，随着生活节奏加快 以及膳食营养的丰富，临床中肥胖 2 型糖尿病患者日益增多，已然成为一种威胁大众身心健康的慢性代谢性疾病； 随着科技的进步以及现代医学模式的不断完善，肥胖 2 型糖尿病的并发症也受到了更加广泛的关注，其中抑郁症在 肥胖 2 型糖尿病并发症中占有越来越重要的地位；由于患病后需控制饮食、体质量以及长期诊治所带来的经济负担， 结果使患者极其容易出现情绪低落等症状，从而并发抑郁症。
肥胖2 型糖尿病合并抑郁症属于“消渴”“郁证”的范围，各医家对于本病的理解其实最早可追溯于《黄帝内 经》。《素问·奇病论篇》云：“此肥美之所发也……肥者则内热，甘者则会令人中满，故而致其气上溢，发为消渴”，指出糖尿病多是由于长期偏嗜油腻、甘甜这类食物，损伤脾胃，壅遏中焦的气机，久酿而致内热，耗损津液，致食 气上溢所形成的。《素问•通评虚实论》云：“消瘅……肥贵之膏粱之疾也”，而其中并无抑郁症之名，但在《素问·六 元正纪大论》中记载了：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的论述。中医药历经千年发展， 对其诊疗更有辨证施治的个体化优势，故将近些年肥胖 2 型糖尿病合并抑郁症的中医药研究综述如下。
1 病因病机
1.1 肥胖 2 型糖尿病的病因病机
各医家认为肥胖T2DM 的致病因素无外乎先天之精不足、后天调摄失养。《灵枢•五变》记载：“五脏柔弱者，善 病消瘅”，强调了体质柔弱，易发本病。关于后天调摄失养，仝小林教授提出其与饮食、情志等密切相关联。 关于发病机制，各医家亦有不同见解。 以“中满内热”为核心发病机理：常柏等认为偏食肥甘之品，壅阻中焦，脾失健运，水谷堆积体内而致肥胖， 痰湿内蕴，日久化热，耗伤阴液，发为消渴。 胃强脾弱：有医家认为胃强脾弱贯穿于疾病的始终，胃的腐熟能力亢进，脾的运化功能降低，致使痰浊瘀阻于体内，发为肥胖，继而转为消渴。肝脾失和：唐咸玉等强调了肝脾功能失调在本病发展过程中的重要作用。无论是过食肥甘美味，久坐缺乏运动锻炼、过度的思考忧虑，抑或是情志失于调节，都导致了气机不畅，肝的疏通畅达功能失调，肝木失于条达而郁，木郁则克伐脾土，导致了脾胃的虚弱，运化功能的减低，水湿停聚，发为肥胖，痰浊化热，或是肝郁气结久而化热，上灼肺中津液，下耗肾中阴液，发为消渴，如《灵枢•五变》云：“其心刚，刚则多怒，怒则气上逆……转而为热， 热则消肌肤，故为消瘅。”陈伊等提出脾虚乃肥胖T2DM 发生的体质基础，肝郁是其标实之候。 肾中阳气不足：王玉总结导师临证经验，提出先天肾阳不足，累及脾阳，加之后天生活不知节制，加重脾肾 阳虚，痰湿停聚，继而发为本病。唐咸玉等也提出脾肾阳气不足可能引发本病。 本虚标实：童楠等通过数据研究，认为本病多在于本虚标实。本虚为气、阳、阴的虚弱，标实则为痰、湿、热、瘀等病理产物阻滞。同时，肥胖T2DM 也有气机升降异常，脾虚痰湿等不同病机。本病症状多样，且发病机 制复杂，临证要视具体情况而论。
1.2 抑郁症的病因病机
抑郁症相当于中医的情志之郁，顾名思义，其致病因素多以忧思、郁怒等情志内伤为主，从而导致机体出现气机运转不畅，出现痰、湿、热、瘀等实邪阻滞，初期多以气机不畅为主，进而引起化火、血瘀、痰结、食积、湿停等病机变化，日久伤及心脾肾等脏腑，出现心神失养、心肾阴虚等证候，使脏腑功能失调，发为本病。从脏腑来讲，研究提出抑郁症的病位主要在肝，以其的疏通畅达功能失调，肝的气机郁积为主要病机。王腾飞等提出抑郁症的重要病机为肝脾失和，肝的疏泄失职，脾失健运，两者相互影响，在抑郁症的发展过程中起作用。张震文等则提出抑郁症多由肾阳不足所致，肾阳主“动”，其不足就无法维持各个器官的正常运行。 从气血辨证来看，刘军莲等认为郁怒情志伤肝，使肝木失于条达，气机的运行受阻，又因“气为血之帅”， 气机停滞则使血液的运行出现障碍而导致血瘀，故气滞血瘀是抑郁症的根本病机。同时，又将抑郁症分成三个时期，以肝郁为主，可涉及心、脾等脏腑。毕国伟等表示阳气不振是抑郁症的发病基础。
1.3 肥胖 2 型糖尿病合并抑郁症的病因病机
从以上论述来看，肥胖T2DM 与抑郁症的关系密切，其致病因素大体上离不开禀赋的娇弱、饮食的失调、情志内伤等。发病机理虽然纷繁复杂，但多以肝脾失和、气血津液失调等改变为主，多责于本虚标实之候，以脾胃、肾阳虚为本，以肝郁、气滞、痰瘀为标。 肝脾失于调节：就抑郁症而言，研究认为其发病机制以肝郁为主，日久常累及他脏，且肝郁脾虚是其常见症候；对于肥胖2 型糖尿病，各家大多认为是肝木的疏通调畅的功能失职，脾胃虚弱，在体内运化布散精微物质的能力也就随之而减低，使痰湿等聚积体内发为肥胖，肝郁日久，痰湿积聚化热，耗伤了津液，最终发展成为消渴之病 。然而两者的病机并不仅限于肝郁、脾虚。 气血失和，二者同属气血津液病证，初期以气机不畅为主，继则引起痰、湿、热、瘀等病理产物蓄积，耗气伤阴，导致气血阴阳失本虚标实，周帆从“脾虚痰阻”论治肥胖 2 型糖尿病后抑郁，即以脾虚为本，痰、瘀等病理产物为标。现代 经过数据统计研究也发现肥胖T2DM 其实是通过影响患者自身的神经内分泌系统，使其功能发生紊乱，从而导致了抑郁症的发生，抑郁症也可使脂肪堆积，血糖、血脂上升，加重肥胖 T2DM 的病情。
2 治疗 随着时代的发展，中医治疗肥胖T2DM 合并抑郁症的方式更加多样化，其中尤以中药汤剂、针灸推拿、中西医联合等治疗形式较为多见。
2.1 中药组方
2.1.1 疏肝达郁，益气健脾
针对肝郁脾虚，多从肝脾论治，应用柴胡、香附、荔枝核、枳实等药疏肝气、解肝郁，茯苓、白术、薏苡仁等健脾祛湿，因其后期多有气阴两伤，故多辅以党参、麦冬等补气养阴，或以柴胡疏肝散、柴胡陷胸汤等经典方剂进行化裁，改善患者的病情。李芳芳等运用加味逍遥散联合疏肝健脾、化浊活血类中药控制血糖，改善肥胖和抑郁症状，服药后可以明显改善患者的糖化及负面情绪。舒兴彤等基于文献提出大柴胡加减方（大柴胡汤去大枣，加黄连、厚朴、知母、云苓）对降低血糖、血脂、改善患者机体的情志障碍具有良好效果。连洁采取疏肝健脾、养阴安神的中医汤剂（逍遥散与玉液汤转化而来，柴胡、黄芪、香附、山药、五味子、白术、茯苓、熟地、川芎、当归、白芍、山萸肉、酸枣仁、合欢皮、葛根）治疗2 型糖尿病合并抑郁障碍的疗效明显优于对照组，方中药物更有健脾运湿之效，故也可在一定程度上缓解肥胖 T2DM 合并抑郁症的症状。毕菲菲等运用疏肝健脾方（醋柴胡、当归、白芍、茯苓、炒白术、生麦芽、合欢皮、炙甘草、远志、枳壳、郁金、炒山药）联合中医情志干预治疗组，发现治疗组SDS 评分及血糖水平较西药组（草酸艾司西酞普兰）有明显下降，且方药亦有健脾之功，故在一定程度也可降低体重。
2.1.2 行气活血，祛痰化瘀 周静等运用化浊解毒加减方（化浊解毒方去白僵蚕、蝉蜕加香附、郁金化裁而成）来开郁理气，化浊解毒活血，以达到降糖、抗抑郁、改善肥胖的目的。王聪[28]根据老师临证，笔者在跟随导师临证之时发现肥胖T2DM 合并抑郁症的患者多存在痰瘀互结的症状，基于气机不畅致使痰湿、瘀血停滞的病机，多从气、血、痰湿等方面论治，以陈皮、佛手、香橼等舒畅气机，半夏、茯苓、砂仁、豆蔻等化痰祛湿，赤芍、川芎、丹参、当归等活血，佐以黄芪、白术、黄精、玉竹、知母等补养气阴治疗本病。
2.1.3 其他
邱翔通过对服药后两组实验室指标检测及抑郁量表评发分比较发现，应用疏肝宁心、养阴活血方的治疗组（药物组成为柴胡、五味子、黄芪、生地、玄参、丹参、白芍、香附、佛手、川芎、郁金、枳壳、百合、大枣）的空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、抑郁量表评分等各项指标均较对照组有明显的降低。
2.2 针灸推拿
2.2.1 针灸治疗 针灸作为中医独具特色的治疗手段之一，以经络系统为框架，具有疏通经络、调整气血阴阳的作用。大量研究证实，在常规药物治疗的基础上，针灸一定的腧穴，不仅可以减轻体质量，在一定程度上也改善了患者的糖脂代谢水平，还可使患者的情志得到改善，也可在一定程度上降低胰岛素的抵抗。资料表明[30-32]，在给予心理干预和糖尿病治疗的基础上，以百会、四神聪、太冲、三阴交、中脘、丰隆等为主穴，辅以足三里穴、肝俞穴、心俞穴、神庭穴等，可以使空腹时血糖、糖化血红蛋白、血脂下降，体质量减轻，同时患者的抑郁量表评分及低落
情绪也可以得到缓解。杨涵祺提出通过艾灸补充阳气改善糖尿病患者的抑郁情绪，并能调节胰岛素分泌，稳定机体代谢水平。
2.2.2 推拿治疗 推拿作为另一种中医特色治疗手段，通过点、按、揉、捏等手法刺激穴位，来疏通气血经脉筋络，增加能量的耗损，降低脂肪的蓄积，改善糖脂代谢水平，减轻抑郁症状。程大伟等基于“河车路”理论，运用擦法配行罐补益脾肾，改变情志及糖脂水平。因推拿等疗法本身简便安全，且无不良反应，所以能够减少患者内心的恐惧，更容易被大众所接受，使患者身心得到充分的放松，更有利于患者病情的改善。
2.3 中西药结合
随着肥胖T2DM 合并抑郁症患者病程的延长，单纯中医或者西医的治疗已经无法满足患者病情的需要，故而就更加凸显出中西医结合治疗本病的重要性。杨燕灵[38]对所有患者均使用降糖药物，中药组给予柴胡疏肝散加味方治疗 2 型糖尿病合并抑郁症，其中医症状、糖脂代谢水平的改善均明显优于西药组。包天极[39]总结导师王莉的临床经验，在应用西药盐酸二甲双胍联合阿卡波糖降糖的基础上，给予逍遥散加黄连温胆汤进行化裁治疗肥胖T2DM 合并抑郁症（痰热互结证）的疗效确切，值得推广。邱翔在给予降糖药等基础治疗的方案上，运用“疏肝宁心、养阴活血”之方治疗患者后，不仅使患者临床的症状得到极为大的改观，而且其自身糖脂、抑郁的评分也要优于对照组。由此来看，通过辨证施以的中药、西药联合治疗，效果颇佳。
2.4 其他
适当的运动治疗不仅能够降低体质量、血糖的水平，还可以增加儿茶酚胺的分泌，缓解抑郁症状。此外，在西药治疗基础上，加以耳穴压豆、穴位埋线、穴位贴敷、养生气功、分时治疗等疗法均可以明显的改善症状。
3 小结
综上所述，本来对于肥胖T2DM、抑郁症自身的病因病机而言就是多样的，所以当二者合病后，其致病因素、发病机理就显得更加错综繁杂。从脏腑辨证来讲，多责之于肝郁脾虚，日久累及他脏；从气血津液辨证来讲，则更多是在气滞、气虚的基础上，引起的痰湿、瘀血等有形实邪阻滞机体所致；且两者常常相互作用、互为因果，致使本病的病情进一步加重。随着肥胖 T2DM 合并抑郁症的患者在临床上越来越多见，多数医家通过辨证，在疏肝、行气、 补气、健脾、化痰祛湿、活血祛瘀等治疗原则的指导下，给予患者中草药、针灸的治疗方法，其症状大多有所改善，治疗效果切实。应用降糖药、抗抑郁药等常规西药治疗糖尿病、抑郁症的效果确切，在此基础上，通过辨证论治辅以中药、针刺、拔罐等中医治疗手段，两者联合应用不仅极大地提高了本病的治疗效果，即降低体质量、缓解抑郁情绪、改善糖脂代谢水平，还可同时兼顾并发症和减少不良反应，更易被患者所接受。
2021年11月3号