郭召良：社交焦虑障碍的咨询计划

下面讲解的社交焦虑障碍的咨询计划，仅仅是针对患者存在的社交焦虑障碍症状规划的。

如果患者存在其他问题或者有中间信念和核心信念方面的问题，可以在下面这些计划完成后再安排（咨询计划以小节为单位，每小节包含2~4次咨询会谈）。

第1小节：个案评估与适应治疗

01.个案评估

通过对患者进行访谈和问卷测评的方式，了解令患者感到恐惧或焦虑情绪的具体社交情境类别、患者对这些情境的认知内容以及采取的行为方式，评估社交焦虑所带来的社会功能的影响和患者的主观痛苦程度等，对患者的心理问题进行综合评估，结合DSM-5的诊断标准，判断患者是否为社交焦虑障碍，是否同时存在其他精神疾病（如抑郁、物质滥用、人格障碍）。

02.激发动机

有些社交焦虑障碍患者的病程比较长，认知行为疗法应用暴露技术会给患者带来一定程度的痛苦，患者可能会因为痛苦而中途放弃咨询。因此，咨询师在咨询开始之前需要激发患者的动机，坚定患者对心理咨询的决心和信心，与患者讨论心理咨询的代价收益，让患者明白心理咨询所带来的长期收益。

03.心理教育

在进行正式治疗前，咨询师应当对患者进行社交焦虑障碍方面的心理教育，告知患者CBT对社交焦虑障碍成因的解释，CBT的治疗原理和心理计划安排等内容（这些内容可以参见前文相关部分）。

第2小节：认知概念化和挑战威胁性认知

04.认知概念化

作为认知行为疗法的第一步，患者需要对其引发焦虑的社交情境、自动思维、情绪和行为进行识别并记录。患者需要记录各种社交情境中的想法（即自动思维），评估恐惧或焦虑情绪的强度（或主观痛苦指数，一般用0~10分的情绪标尺来评估），并识别自己采取的安全行为（如回避、过度保护、分心、安全信号等），把这些内容记录在包含上述内容的表格中。需要特别说明，患者可能会有意或无意回避一些社交活动，这些社交活动应被记录下来。

05.挑战威胁性认知

通过概念化了解到患者对于社交情境的自动思维（即威胁性认知）、情绪体验和行为反应之后，咨询师可以通过预言验证的方式来挑战患者的威胁性认知，要求患者进入社交情境之前，写下患者担心的内容和具体的结果，事后再将实际结果与预测内容进行比较，通过实际结果来纠正患者的认知。另外，在进入社交活动之前或之后，患者也会产生自动思维，对于这些自动思维，咨询师可以应用控辩方、可能区域、代价收益等认知技术来处理。

06.放松训练

患者在进行社交活动之前可能会长时间处于焦虑状态中，有患者对于未来一周甚至时间更远的活动会感到非常焦虑（特别是公开演讲之类的活动），严重的焦虑情绪及其生理唤醒会明显地影响其日常生活和社会功能，所以咨询师要教授患者放松技术（如渐进性肌肉放松训练、呼吸训练）就非常必要了。

第3小节：社交情境暴露计划

在本小节，我们需要挑战威胁性认知与放松练习活动，并为社交焦虑障碍做好相应的准备工作，以便在下一节具体实施暴露。

07.社交情境的焦虑程度评定

咨询师要求患者填写“焦虑日志”，记录所有引发焦虑情绪的社交情境或社交活动。填写焦虑日志的时候，患者应当记录社交具体情境或社交活动的内容，患者体验到的焦虑情绪的强度，是否回避（即回避的频率）等相关内容。焦虑日志可以采取表格形式，也可以用文本段落的方式记录。

08.暴露情境排序

在前述工作的基础上，对所有引发焦虑的社交情境按照焦虑程度从小到大排序，把焦虑程度低的社交情境放在前面先进行暴露治疗，焦虑程度高的社交情境放在后面。

09.暴露计划

社交焦虑暴露应当从评分为30%（或3分）的焦虑值的社交情境开始，一般情况下低于30%焦虑值的社交情境就不用暴露了。每个焦虑情境都应当反复暴露，直到患者对社交情境的焦虑值下降到20%（或2分）以下，并且患者愿意挑战下一个社交情境暴露项目。在挑战新的社交情境的过程中，所有已经完成的暴露项目仍要继续暴露，尚未安排暴露的社交情境则不必。

第4小节至第6小节：社交情境暴露与社交技能训练

本小节是整个社交焦虑障碍咨询的主体部分，它由两个部分组成，一是社交焦虑情境的暴露，二是必要的社交技能训练。这二者就像两条平行线，每次会谈都应包含社交焦虑障碍的暴露项目，以及社交技能的训练。

暴露与社交技能训练安排原则应当是“先暴露再训练”。对某个社交焦虑情境应当先安排暴露，暴露过程中患者应放弃原有的安全行为，面对令其感到焦虑的社交情境或社交活动，忍受这个过程中的焦虑情绪，通过现场暴露的结果证明患者的威胁性认知为假。当患者认识到自己的威胁性认知为假之后，再安排社交技能训练，心理咨询师可以通过示范、角色扮演等方式传授这个社交情境中的相应技能。通过社交技能的学习，患者的社交表现会更好，患者对自己就会更加满意，这也就是增强患者的正面经验和积极的情绪体验。

10.社交情境暴露

这主要用来减少患者对社交情境的条件反射性恐惧反应，让患者反复暴露在令其恐惧的社交情境中，直到焦虑减轻。暴露可以是想象的，也可以是现实的，还可以采用角色扮演的形式。患者在咨询室进行了想象暴露、角色扮演等形式的暴露后，就要在真实生活中的相应社交情景中进行现场暴露。患者如果在现场暴露中有困难，咨询师可以陪同或者安排其家人或朋友协助。

11.社交技能训练

社交技能训练是基于患者缺乏社交技巧假设而提出来的。社交技能训练内容随着训练项目的不同而有很大的变化，通常包括以下技巧，如自我介绍、选择合适话题、积极倾听、共情、自我暴露、发起社交活动、建立和维持友谊、表达不同的意见、提出主张、公众演讲。咨询师通过提供具体的指导、示范、角色扮演、反馈，让患者在治疗之外练习等形式，来提高其社交技能。