北京市基本医疗保险就医须知

北京市基本医疗保险就医须知

一、门诊急诊就医须知

◆    就医须知

1、 门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院。

2、急诊也可到就近的北京市定点医院就医；

3、就医时出示《北京市医疗保险手册》；

4、使用医保专用处方（白色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方（淡黄色）或在医保专用处方上盖急诊章；

5、 向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；

6、 与医院用现金结算医疗费用；

7、 到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；

8、 急诊收据要有急诊章；

9、 处方、收据及明细单要妥善保存，不要丢失。

◆    报销标准

1、在职人员

一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费  用互助资金支付50％，个人支付50%，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

2、退休人员

一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

3、在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。

二、住院就医须知

（一）就医须知

1、在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医；

2、参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；

3、就医时出示《北京市医疗保险手册》；

4、持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；

5、住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

6、出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。

7、参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。社区卫生服务中心可与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。

8、参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

（二）报销标准

1、一个年度内第一次住院的起付标准2005年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；

2、由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅下列图表。

3、一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元。

4、在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；

5、普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。精神病的住院结算周期为360天，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神病房住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减首起付准的50%。

6、在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。

7、享受本市城镇居民最低生活保障的参保人员，起付标准降低50%。

 

基本医疗保险统筹基金报销图表

表一：在职职工报销图表

医院 支付段    比例	一级医院		二级医院		三级医院
	统筹支付	个人支付	统筹支付	个人支付	统筹支付	个人支付
起付标准-3万	90％	10％	87％	13％	85％	15％
3万以上－4万元	95％	5％	92％	8％	90％	10％
4万以上-封顶线	97％	3％	97％	3％	95％	5％

举例：

某女士在三甲医院 住院19 天 ，总计花费3000元（无自费项目）。

则社保报销=（3000-1300）*0.85=1445元

 个人自付= 1300+255=1555

 

 

表二：退休人员报销图表

医院 支付段    比例	一级医院		二级医院		三级医院
	统筹支付	个人支付	统筹支付	个人支付	统筹支付	个人支付
起付标准-3万	94％	6％	92.2％	7.8％	91％	9％
3万以上－4万元	97％	3％	95.2％	4.8％	94％	6％
4万以上-封顶线	98.2％	1.8％	98.2％	1.8％	97％	3％

 

三、申报时间

1、  每月1日---20日（节假日顺延），为申报时间；

2、  每年12月20日（节假日顺延）前申报当年 12月15日前 发生的医疗费用

3、  12月15日 ---31日发生的医疗费用在次年的 1月20日 （节假日顺延）前申报；

4、  每年12月31日为当年医疗费用结算日期。

5、  注：一个年度指自然年，即到 12月31日 为截止时间。

6、  特别强调：每年的 1月20日前 ，要将上一年的医疗费用到医保中心申报完毕，不可超过时限。

 

四、注意事项

一、 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用

1、  在非北京市定点医疗机构就诊的

2、  在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外。

3、  在非定点零售药点购药的

4、  因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的

5、  因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的

6、  因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的

7、  在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。

8、  按国家和本市规定应当由个人自付的。

二、 门诊开药品量

1、  急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量；

2、  退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

三、 药店购药

1、  必须在北京市定点药店购药

2、  要由就医的定点医院在医保处方上加盖“外购盖。”