安全事故 没有“高级失误”

再好的技术，再完美的规章，若在操作层面得不到落实，则无法阻挡事故的发生。

11月26日晚，南京市内环西线南延工程发生钢箱梁倾覆事故，导致7名施工人员经抢救无效死亡，3人受伤。对于这起事故，业内权威专家指出，这个失误非常低级，实在是不应该发生的悲剧。（11月28日《扬子晚报》）
确实，这个事故没有多少“科技含量”。一个已经摆放上去一段时间的钢箱梁倾覆了，是什么原因呢？由于摆放钢箱梁的位置存在一定的弯曲度，这就造成整个钢 箱梁存在一定的偏离重心现象，按照施工顺序，应先对桥梁高处进行施工加固，等高层施工完毕，再对低处施工，这样桥梁就不会发生重心偏移现象。而现场来看， 没有对钢梁箱进行加固就在低处进行施工，这样当然会出事。由此观之，还真是个低级失误。但是，这里好像并不涉及什么技术，而只与施工管理有关：没有按照规 定的操作规程操作。
其实，从技术角度看，安全事故基本上都是“低级失误”。是不是有的安全事故的发生，能够暴露出我们原来不知道的国 家级，甚至世界级的技术难题？这种可能性太小了。而从管理角度看，更应该认为，所有安全事故都是低级错误，安全事故最大的原因都是有章不循，无视操作规 程，因而是不应该发生的，是可能避免的。以上海“11·15”特别重大火灾事故为例，虽然有人提出“高楼救火是全世界尚未解决的难题”，好像是个“高级错 误” 了，但是，就火灾的发生而言，依然显示了管理上的“低级错误”：违规的层层分包和无证的电焊工遭遇易燃的尼龙网、毛竹片和聚氨酯泡沫保温材料，管理上的两 方面“低级错误”碰撞出了“火花”，于是一场大火就此引发。
海恩法则提出，在航空界飞行安全中，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉我们，事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，如果在实际操作层面得不到落实，依然无法阻挡事故的发生。