【软件差错警示钟】一起软件差错造成的多名病人死亡事故

引言：《纽约时报》的系列文章揭露了一个可悲的事实：技术差错正影响着本应用来治病救人的治疗过程。文章指出了医疗设备中软件差错的影响——造成多名病人死亡。文章概要如下：

大概只有肿瘤病房里的人们才会熟悉直线加速器（即Linac）的设备。基本上，这个设备通过对不同癌症病人的肿瘤部位进行特定剂量的射线照射，来达到治疗目的。其放出的射线能在杀死患处癌症细胞同时，不伤害周围正常组织。

新技术的好处是能让医生更准确地治疗肿瘤，减少出错。公众已经形成这样的思维惯性：计算机控制的东西不会出错，Linac也一样。然而医疗是一个相当复杂的领域，其实际情况与人们的直觉相差甚远，系统的复杂性增高，软件缺陷的可能性也大大提高。这里面若出现什么问题，影响的就是直接射向人体的射线。可悲的是，这一点是由许多受其之害的病人验证的。

Scott Jerome-Parks就是受害者之一。在他接受一次舌癌放疗之前，负责控制Linac设备的医师Nina Kalach将病人信息和所需剂量输入设备的软件系统，这些数据将用于决定Linac的射线照射强度。

正当Kalach要保存参数时，计算机死机了。要说明的是，这种由Varian 医疗系统公司生产的设备需通过三个基本指令完成整个保存流程。 首先是保存射线照射的剂量数据，其次是治疗区域的数字影像，最后是操作多叶准直器的指令——多叶准直器是Linac中的一个设备，由许多片可以吸收射线的材料构成，通过开合来遮挡和透过射线，控制射线照射范围，保证病人除患处外的身体部位不会受到辐射。

软件退出前，它提示Kalach是否保存改动，她点了“是”。然后，系统就重启了，Kalach认为她的改动已被保存，当天，计算机又崩溃重启了一次。

第二次设备重启后的6分钟，Jerome-Parks接受了三次放疗中的第一次，第二天他按照计划做了第二次放疗。但此时，Jerome-Parks的头部和颈部严重肿胀，人已经认不出来了，剧痛把他折磨得死去活来——显然，治疗出现了非常严重的问题。

即使如此，Jerome-Parks还是接受了第三次放疗。越来越多的证据表明：Jerome-Parks的状况已经不只是放疗常见的不良反应了，问题绝没有这么简单。Kalach检查了设备情况，吃惊地发现多叶准直器本应通过开合准确保证射线只照到患处，可现在它却是完全打开的，也就是说，Jerome-Parks的从颅底到喉的整个颈部都错误地受到了射线照射，他所受的总辐射剂量是预定的7倍。到后来，Kalach终于发现，她在计算机崩溃前为Jerome-Parks输入的数据根本没有保存。

之后，Jerome-Parks一直受严重的放射治疗后遗症折磨，他几乎无法睡眠和吞咽，不停打嗝和呕吐。他只能靠饲管以及不间断的药物和营养供应存活。他的病情在治疗后反而加重，失去了听力、视力和平衡感，最后43岁的他死于放射毒性反应。

Jerome-Parks所就诊医院在报告中指出，类似的系统崩溃“在Varian的软件中并不罕见，我们已多次向Varian反映这个问题”。

Varian董事长兼CEO Timonthy Guertin发表声明，指出公司已发布具有崩溃保护能力的新软件，并警告客户在使用产品时需特别小心。

可是，新软件并未能即时部署到位，数个月后，另一位接受喉部放疗的女士再次成为软件缺陷的受害者。在这个案例中，医师操作一台Varian设备，在试图保存文件时计算机死机。同样的，多叶准直器门户大开，病人接受了高达指定剂量6倍的辐射。

就在Varian公司因Jerome-Parks的案例发布警告的当天，32岁的Alexandra Jn-Charles开始接受乳腺癌的放疗。直到治疗进行到第27天，人们才发现这台Linac少了一个过滤器。

这使Jn-Charles受到了指定剂量3倍的辐射。这还在她的乳房造成了无法愈合的敞开性伤口，伤口最终变成了一个能露出肋骨的大洞。之后，Jn-Charles三天两头就要入院就医，还要忍受自己的伤口的臭气。
在这期间，她的癌症又复发了。在伤口最终愈合的数月之后，Jn-Charles去世了。

Scott Jerome-Parks和Alexandra Jn-Charles的遭遇不是个案。费城一家医院给90多位前列腺癌病人进行了错误的放疗，并试图掩盖事件。同时在2005年，佛罗里达一家医院披露由于直线加速器设置错误，近一年来有77位脑癌病人接受了超出指定剂量50%的放疗。另一份关于错误放疗的报告揭露，一个胃癌病人被错误地进行了前列腺癌治疗，而一位脑癌患者却进行了乳腺癌治疗。

摘自：《差错：软件错误的致命影响》