被保险人“化名就医、匿病投保”欺诈案

保险本是一种社会互助性的经济损失补偿和人身伤害给付制度，在现代社会亦发挥着稳定器和减震器的作用，但伴随着她的发展，被保险人保险欺诈案的数量也与日俱增、手法也日趋复杂，每年由于保险欺诈给全世界保险业带来的损失数以千亿元计。

在我国目前的保险市场背景下，从已发现被保险人欺诈案件看，故意隐匿已确诊重大疾病后投保的案件占欺诈案件的80%左右。

本文三宗案件就是被保险人通过“化名就医、匿病投保”的方式对保险公司实施骗保骗赔的，但最终保险公司通过调查工作，案件告破，直接避免了经济损失近百万元。本文，笔者详尽分析了此类保险欺诈案的特点，并从承保、理赔环节提出了切实可行的调查方法及防范措施。

化名，是被保险人一种典型的反调查手段；化名就医，是被保险人人身保险欺诈的典型手法之一。被保险人以其他任意若干姓名就医，待确诊身患重大疾病后，遂主动、有针对性的选择保险条款，对保险公司隐瞒病史，实施匿病投保。

这是一种恶意投保行为，其危害性大，一但索赔成功，其周围人员会争相效仿，无疑会进一步助长保险欺诈的嚣张气焰。他们大多对保险公司的保险条款、承保规则及理赔流程非常熟悉，此类案件的调查具有一定难度，调查实务中主要从疾病症状、疾病名称及其投保姓氏进行查询，同时要密切结合投保时间、就医时间，抓住线索一查到底。“化名就医、匿病投保”案件调查，是保险调查员必须攻克的技能关，是考量调查员业务技能、实战本领高低的重要依据。以下笔者对在调查工作中遇到的三宗此类案例进行剖析。

案例介绍：

案例一：被保险人，杨珍，女，19岁，07年1月10日下午3时投保某保险公司重大疾病保险（疾病观察期90天），保险金额20万元，业务员是其姨妈章某。同年5月10日被保险人报案称：3天前在家不慎摔伤右腿，局部疼痛逐渐加剧不能忍受，今到家附近A医院就医诊断为：右股骨中下段骨肉瘤（恶性）。章某作为被保险人杨珍的理赔申请人，向保险公司申请重大疾病理赔金20万元。

接到理赔申请后，调查员分析，被保险人刚刚过了90天观察期后短期（1个月）便确诊了重大疾病，并且所选择条款具有针对性，怀疑匿病投保的可能性非常大。当日调查人员前往A医院，面见了患者杨珍，核实身份确实是其患病住院，并查阅了病历资料及此次X光片（编号：1110）。病历记载其为首次住院且主诉为：3天前在家不慎摔伤右腿，局部疼痛逐渐加剧不能忍受而住院，根据X光片（编号：1110）影像学入院诊断为：右股骨中下段骨肉瘤（恶性），既往病史未有异常记载。调查员找来经治医生，坦诚布公的道出了自己的看法，怀疑是匿病投保。经治医生谈及骨肉瘤疾病非常痛苦，疼痛剧烈，患者是不可能长期忍受如此剧烈疼痛的，所以匿病投保的可能性不大。

调查员又来到病案室，通过电脑查询系统输入被保险人姓名“杨珍”进行检索，的确只有这一次的住院记录。通过与病案室工作人员交流，得知骨肉瘤疾病发病率不是很高，所以病案数量比较少，一旦病人确诊此病，电脑都要登记的。调查员灵机一动，可以尝试在电脑系统中以“骨肉瘤”疾病名称为检索，查找所有患过此疾病的患者。结果电脑屏幕显示了三个病人：杨娜，女，19岁，07年1月8日门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤；杨娜媛，女，19岁，07年1月9日门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤；王钥，女，19岁，07年1月10日上午10时门诊拍X光片确诊右股骨中下段骨肉瘤。调查员发现疑点：果真有这三个同龄女孩子连续三天且患同一种病、同一患病部位前来就诊吗？调查员来到该院放射科，找到以上三张X光片（编号分别为：0550、0551、0552）的放射申请单及检查报告单。1月10日的“放射申请单”描述“其右腿疼痛1月余”，“检查报告单”描述其患病部位有溶骨性破坏，肉瘤形态卵圆形，如鹌鹑蛋大小。调查员申请了X光片外借手续。调查员持四张X光片（包括被保险人杨珍的X光片，编号：1110号）拜访了当地司法鉴定所影像比对专家，专家根据杨珍的“检查报告单”的描述（患病部位呈溶骨性破坏，肉瘤形态卵圆形，如鸡蛋大小），并通过X光片比对骨肉瘤形态，结合骨肉瘤生长4个月对骨质的破坏程度，认定此四张X光片为同一人，并且出具了影像比对鉴定报告：四张X光片均为患者（被保险人）杨珍本人之骨骼像。

调查员找来业务员章某（被保险人杨珍的姨妈），向其展示了以上所有放射申请单、检查报告单及影像比对鉴定报告，同时阐明其行为已经构成保险欺诈，并对其动之以情、晓之以理做深入细致的思想工作，逐步转变她的错误认识。章某开始不以为然，但在调查员强大的心理攻势下，其心理防线逐渐崩溃，最终同意放弃索赔并承认07年1月10日下午3时投保之前帮助被保险人杨珍实施了三次化名就医、并于当日匿名投保的事实。

此案件成功告破，被保险人方为了骗赔成功，苦苦熬过重大疾病条款90天观察期，将恶性程度比癌症还高的骨肉瘤手术时间整整拖延了4个月，为此天真无邪的女孩被保险人杨珍也即将付出宝贵的生命，据经治医生透露，其骨肉瘤已经全身转移扩散，生存期不会超过半年。

案例二：被保险人，李丽芳，女，27岁，07年6月10日投保某保险公司重大疾病保险（疾病观察期90天），保险金额10万元，同时在另两家保险公司亦投保重大疾病保险，保险金额合计36万元，业务员均是其姑妈李某。同年9月25日被保险人报案称：“左膝部疼痛10天，疑为关节炎”入住B医院治疗，经X光片检查诊断为：左股骨下段骨肉瘤（恶性），将于9月30日行左下肢高位截肢术。李某作为被保险人李丽芳的理赔申请人，同时向三家保险公司申请重大疾病理赔金共计46万元。

接到理赔申请后，调查员分析，此案件与案件一有惊人的相似之处：同是针对性投保重大疾病保险（案件二还是多家公司同时投保），同是刚过疾病观察期便出险报案，同是业务员与被保险人有亲戚关系。调查员凭直觉认为此案件亦是匿病投保案，进一步可能也存在化名就医的情况。

调查员采取和案件一同样的调查方法，到B医院的电脑查询系统输入“骨肉瘤”疾病名称，电脑屏幕显示一患者“刘叶”的X光片记录，时间是07年6月4日。刘叶与被保险人李丽芳有无关系，是后者的化名吗？果真有刘叶其人吗？带着这些疑问，调查员来到当地公安局户籍信息科，调取刘叶个人及其家庭成员的所有信息。户籍信息显示，刘叶是业务员李某的女儿，即被保险人李丽芳的表妹。案件至此基本明朗，被保险人李丽芳化名其表妹刘叶就医，然后再匿病投保。调查员面见了刘叶（身体健康），向其详细询问了其表姐患病及治疗的情况。面对调查员的严厉询问，刘叶承认其表姐07年6月4日就已经确诊患骨肉瘤疾病了，并且还和她通过电话。调查员打印了被保险人李丽芳的手机通话记录：07年6月4日致电刘叶，称已患左股骨下段骨肉瘤疾病。调查员持“刘叶的X光片” 及被保险人李丽芳的X光片又拜访了司法鉴定所影像比对专家，专家通过X光片比对骨肉瘤形态，结合骨肉瘤生长近4个月对骨质的破坏程度，认定此两张X光片为同一人，并且出具了影像比对鉴定报告：两张X光片均为患者（被保险人）李丽芳本人之骨骼像。

此案件亦成功告破，调查方法与案件一基本相同，均运用了“以病找人”及“影像比对”方法；不同的是案件一被保险人化名是凭空捏造，案件二被保险人化名后确有其人（一般人化名的正常思维，首先化名自己的亲戚），也恰恰正是这一点，给调查工作带来了转机与突破。

以上两案件是活人化名就医、匿病投保的典型案例，不过申请理赔时被保险人仍健在，可是下面的案件三，被保险人申请理赔时已经死亡，且其生前也存在化名就医、匿病投保的事实。

案例三：被保险人，高双存，男，47岁，07年11月1日入某保险公司意外伤害保险，身故保额30万元，业务员为其表弟马某。07年12月15日接到被保险人高双存表弟马某报案，称被保险人12月5日外出去集市购物，经过一山坡时，被一滚石砸到头部，当场死亡，被一过路人发现，现在尸体已经火化。今向保险公司申请意外身故保险金30万元。

接到理赔申请后，调查员分析，被保险人刚刚投保35天便出险，并且延迟报案导致证据灭失，保额高达30万元，业务员是其表弟，种种现象揭示被保险人高双存死因可能不是意外死亡，怀疑应该是身患重疾使然。调查员审查了理赔资料，其中有村委会开具的死亡证明：12月5日被滚石砸到头部，当场死亡。被保险人高双存死亡属实，但具体死因还要进一步核实。调查员问及被保险人家人，高双存生前是否曾患病并住院治疗过，其家人均否认。调查员发现离被保险人家很近便是C医院，于是来到该院病案室，在电脑查询系统中输入姓名“高双存”，电脑屏幕果真显示：患者高双存，男，47岁，12月5日被滚石砸到头部，送医院经抢救无效死亡。被保险人不是当场死亡了吗，如何医院记载经抢救无效死亡呢？其家人也一直否认被保险人曾住过医院。目前不能肯定被保险人投保前已经患病、患何种疾病，所以以疾病名称进行检索是徒劳的。带着这些疑问，调查员在电脑查询系统中进行姓名模糊检索，重点查找被保险人投保略前一段时间的病历资料，输入姓氏“高”，结果电脑屏幕显示：其中有一患者姓名“高兴，男，47岁，因右下腹腹痛、腹胀半年于07年10月20日入院，诊断：肝硬化。”“高兴”是否是被保险人高双存的化名呢？调查员分析病历，在“病人信息登记表”上，发现患者高双存家属联系人一栏恰恰是业务员马某的亲笔签名。调查员证实了“高兴”就是被保险人高双存的化名，遂找来业务员马某，向其展示了病人信息登记表的内容，马某失口否认，谈到重名重姓的人多的很，至此调查又陷入了困境。调查员话题一转，谈到要在马某处入保险事宜，请马某在调查员的通讯本中签名及留下联系方式，马某当场签名。调查员找到司法鉴定所笔迹鉴定专家，专家认为病人信息登记本上马某的签名与调查员通讯本中马某的签名出自同一人之手，并出具了笔迹一致司法鉴定报告。

调查员再次找来马某，向其展示了笔迹一致司法鉴定报告，同时阐明其行为已经构成保险欺诈，调查员对其动之以情、晓之以理深入细致的做思想工作，逐步转变他的错误认识。马某开始不以为然，但在调查员强大的心理攻势下，其心理防线逐渐崩溃，最终同意放弃索赔并承认07年10月20日帮助被保险人高双存实施了化名就医、11月1日便匿名投保意外保险的事实。马某还透露，07年12月5日被保险人是由于肝硬化晚期第二次住院的，因为和经治医生是朋友关系，故隐瞒了因疾病住院的情况，在病历书写时，谎称是由于意外滚石砸伤导致死亡的，村委会开具的意外死亡证明也是虚假的。

至此，案件三通过姓氏查询、笔迹鉴定的方法成功告破，案件三也是被保险人化名就医、匿病投保的典型案例，这从中还包含了医患联合撰写虚假病历及相关单位开具虚假证明欺诈保险公司的要素。

综合以上三宗案件的投保、调查情况，我们可以总结出被保险人采取“化名就医、匿病投保”保险欺诈案一些共同的特点。

案例特点：

1、被保险人方针对家庭中某一特定成员投保，其他人则未有任何保险；

2、被保险人主动投保（投保动机表述不清）且针对性选择保险条款；

3、被保险人文化程度低从未接触过保险或文化程度高经常接触保险；

4、被保险人不懂医学知识或很懂医学知识；

5、被保险人所缴保费与其收入不甚相符（保费高，收入低），所选保险金额巨大相对超出常理，且恰恰处于保险公司免于体检的最高限额（附近）；

6、被保险人通常还在其他保险公司同时投保；

7、被保险人通常有病程较长病史；

8、被保险人一般在投保前不久的一段时间在其居住地点附近一家或几家医院(经常选择特色专科医院)通过化名进行多次多项检查，待疾病确诊后马上匿病投保；

9、投保业务员与被保险人很熟悉，可以是亲戚、朋友、同学、邻居；

10、业务员对保险公司的保险条款、承保规则、理赔流程了如指掌；

11、在保险生效刚过观察期，被保险人便报案出险或被保险人出险很长时间，才报案出险；

12、在《理赔申请书》上，隐匿事故真实的出险时间、地点、原因、经过、结果，杜撰案情且提供很少的出险信息。

根据以上此类案件的特点，调查员应该在承保、理赔环节全面、细致的开展调查及防范工作，具体如下：

调查方法及防范措施：

一、开展新契约承保调查：

1、面见被保险人及其家人，让其填写各种问卷回答问题（姓名、年龄、学历、职业、收入；既往病史或先天病史、目前精神、心理、身体状况、就医情况；既往投保情况、本次投保动机、欲投条款保费、保额、其他保险公司投保情况；特殊嗜好；家人健康状况，投保情况）；

2、侧面调查邻居及同事（被保险人身体健康情况、是否能正常工作或经常请假，查询其工作考勤卡）；

3、面见业务员（查明其与被保险人的关系，询问被保险人是否为主动投保，外观是否有病态及缺陷，投保单是否是被保险人亲笔签名）。

二、开展理赔调查：

1、根据被保险人提交的理赔资料，核实其出险情况及资料的真实性，必要时走访开具证明的相关单位、人员（公安部门、法院系统、司法鉴定部门、户籍部门）；

2、重点前往被保险人经治医院调阅其门诊及住院病历、采取“以病找人、姓氏查询”的方法进行排查、查阅医院相关检查科室，获取各种检查结果（放射申请单、放射报告单、病理报告单、CT、MRI、Ｂ超申请单及报告单、手术记录、医嘱单、护理记录等）。

总之，化名是被保险人一种典型的反调查手段；化名就医是被保险人人身保险欺诈的典型手法之一。这是一种恶意投保行为，此类案件的调查具有一定难度。“化名就医、匿病投保”案件调查，我们只有在具体的案件中，分析此类保险欺诈案的特点，综合运用各种调查方法，在实践中逐步提高自己的调查技能，才能给进行保险欺诈的被保险人以最大的警示作用，同时也才能对保险欺诈案形成有效的遏制作用，最终才能为保险公司避免更大的经济损失。

被保险人“化名就医、匿病投保”欺诈案

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