针灸病历书写之我见

针灸病历书写之我见

重庆市中医研究所针灸科王毅刚

一、针灸病历书特点：

针灸的辨证治疗是以经络学说为中心的。抑或是脏腑、三焦、六淫、七情辩证，无一不以经络辨证为归宿。从而选经，定穴，定治疗方法，补泻及操作。针灸独特的治疗手段又有别于内科药物治疗。针灸时先有特殊的即刻效应，再产生疗效。不同的手法所引起的效应又是不同的。这都是经络学的具体应用。也正是针灸病历应具备的特点。

经络内链脏腑，外络肢节，营运气血，濡养全身。因之再生理上关系到人体各组织器官功能活动的平衡；在病理上能反映病候，传注病邪。针灸疗法较任何其他各科更重视经络学说的临床运用。从经络诊察，经络辨证，主治，配穴，治疗都有系统完整的方法。

针灸施治的主要手段是针刺与灸（一些现代针灸仪治疗的使用，姑且看成是古典治疗手段的延伸）针灸引起的“得气”实际上是针灸术引起的“经络现象”。它是在针刺、按压、温灸、电刺激等作用于一定穴位，人体出现的特殊感觉或现象，典型经络现象称为“循经感传”。“得气”既是针灸操作所要求得到的即刻感应，同时又是取得疗效的关键。《灵枢·九针十二原》谓：“为刺之要，气至而有效”。《灵枢·刺节气邪论》谓：“凡有针之类，在于调气”。说明针灸对“得气”是非常重视的。针灸效应传导趋于病变局部的现象称“气至病所”。现代研究表明，激发感传，促进气至病所确能大大提高疗效。感传显著较感传不显著疗效为佳，其统计学意义差异显著（P＜0.05或0.01）。

不同的施治手法是取得气感的必要条件。古典针灸学家为寻求和驾驭气感，促使气至病所创造了候气、催气、行针以至补泻手法不下数十种。各种手法都规定了适应症和操作方法。如《金针赋》论青龙摆尾、白虎摇头，苍龟探穴，赤凤迎源四法时，云“若关节阻涩，气不过者，以龙虎龟凤通经接气大段之法，驱而运之，仍以循摄爪切，无不应矣”。至《针灸大成》更提出了“五脏交经”，“通关交经”，“膈角交经”，“关节交经”等不同手法。其目的都是促使针下得气能循经传导，气至病所，提高疗效。对古典针刺方法的研究，国内已有目的地研究观察了烧山火，透天凉等复式手法。发现不同的手法确能引起不同的生理效应，使穴区皮温升高或下降，血管舒缩不同的反应，具有统计学意义。

此外，人们在应用和研究古典“子午流注”针法的同时，注意到时间节律对针刺效应的影响。认为根据生理节律选择针刺和留针时机是一个值得探索的问题。

故此，针灸病历必须把经络学说的临床应用穿窜在辨证施治的全过程中，其任务是反映针灸不同治疗方法及所引起经络现象与疗效间的关系。

二、针灸病历书写的内容和要求：

针灸病历无论采取用表格式或叙述式都必须突出以下内容和要求。

1.重视经络诊察。即诊察经络病候和病证反应点。这是经络辨证的重要依据之一。临床实践证明，脏腑经络病变能在体表一定部位找到反应点，近代有人将这些反应点在搜集整理的基础上筛选出157个诊断要穴，取得临床68.24%的诊断符合率，用胃镜印证达70%的符合率，从而认为有推广使用价值。

经络反应点包括：按之快然的“阿是穴”；按之压痛的“压痛点”，按之症状缓解的“敏感点”，按之有结节或条索状物的“阳性点”等。这些反应点，在病历中都应详细记录其所在部位、按诊时的特殊感觉、性状及反应。

对经络诊断仪器的应用，经络诊察还应包括经络电阻，及俞穴皮温等客观指标的观察，加上详细的对照记录。

2.强调经络辨证。以经络主治立法配穴。这要求在内科一般辨证的基础上补充说明经络、经筋、皮部病候辨证。如坐骨神经痛多在足太少二阳经；中风后遗症肌腱挛缩是病在蹻脉，并涉经筋；面瘫则病涉皮部、爆发性耳聋多病在少阳等等。其他还应重视经络“是动”“所生病”的辨证。

制定治则，除按一般内科施治原则外，要求制定经络主治和配穴方案。如疏风清热法，从疏利手阳明经脉为主，选用合谷配风池；补益脾胃以调补足阳明和任脉为主，选用足三里配中脘等。

3.记录施治的方法和技术操作。包括施针（或灸）时刻、候气、催气、补泻手法，间歇捻针次数，针刺深度，留针时间，施灸状数等。

有文献可查的候气、催气、行针补泻手法有多种。大多具有临床实用价值。要注意发掘。以杨继州下手八法为例。其揣、爪、搓、弹、摇、扪、循、捻、按法施术确能收到准确取穴，减少疼痛，获得气感，促进气至病所，提高疗效的作用。

4.记录针刺即时效应。要求记录术者和患者两方面的不同感觉。如术者可以体察到的针下沉紧、涩滞、空虚诸种感觉。有时能体察到针体的动摇，而患者可能出现酸、麻、胀、热、重、放电各种感觉。感觉可以向周围或一定方向扩散或沿经络出现丘疹，白线，色素等等形态学的异常。其针感性质，出现的时间，扩散传导的速度，走向及范围等，针刺后得气如何，以何特殊手法等等，都需详加记录，至于一些新针灸医疗仪器，更有必要强调其效应与疗效，以利深入研究。

三、针灸病历质量的评价：

病历是临床的原始资料，同时又是系统完整的科研记录。针灸专科病历质量的评价首先要突出经络学说的应用。以利于发掘提高，以利于科研，无论是个案积累或大宗病例观察都属必要。

针灸病历，古已有之，叫医案。最早的针灸医案，见于淳子意《诊籍》载有针灸医案四则。较详细完整的医案则见于杨继州《针灸大成》中，这些宝贵资料，对探讨针灸专科病历的书写和评价有重要参考价值。

《针灸大成》收载医案31例，约1,700多字。十分精彩，试看几例：

虞绍东案，患者膈气，形体消瘦，药饵难进。诊时六脉沉涩，取膻中调和其膈，取气海补益无气，后择日针膻中行六阴指数，针气海行九阳之数，更灸七壮，遂痊愈。

陈相公长孙案，患胸突起，辩为痰结肺经，治以针刺俞府，膻中。据灵龟八法开日施针，行六阴之数，更灸五壮，再外贴膏药，痰出而愈。

能可山案，患痢兼吐血，身热咳嗽，绕脐一块痛至死，脉气将绝。而是日又不宜针刺。但因救人，亦急针气海，更灸五十壮而苏。其块即散病即止。

很明显，杨氏医案的内容，包括病状、脉证、治法、定穴、针术、补泻、针刺反应及疗效等。由于突出了经络学说的具体应用，与所有内科医案较之，确实使人耳目一新。但是无容讳言，病案距当今病历的要求还是过于简略，如补泻的具体操作详细记载，所择日时未有补明。我们认为针灸病历必须完整地突出经络运用的全部内容。

解放后，经络研究取得了重要的进展。以大量的事实论证了循经感传是人群之中比较普遍的经络现象，并对其主要特征作了深入探讨；激发感传取得了显著成效，开始掌握了经络现象研究的主要权。通过激发感传，促进气至病所，进一步提高针刺疗效。在广泛研究的基础上，我国学者还提出了一些经络实质假说，各种新的针灸仪大量投入临床。这些成果一方面成为当今临床应用的基础，另一方面尚有待于进一步提高。针灸学术界一些有争议的问题，也有新的苗头。如“子午流注”随着世间生物学的应用研究，引起了人们的重视，认为有其实践意义。而临床应用此术者并不多，即便使用，也很少有完整的对照记录。在针刺手法方面，不同手法确有不同的生理效应。但是可惜得很，真正运用古典手法的医者也很寥寥。其操作也不尽规范。查诸文献，针术也大为简略，各家见解也有差异。临床许多名老针灸医师的经验也未真正得到继承。因此，书写详细完整的针灸专科病历实属必须引起高度重视。