一根脐带杀死 38 周胎儿，而这次不是绕颈……

本文作者： 浙江大学医学院附属第一医院 王金希

提到胎儿脐带缠绕，平时遇到最多的是脐带绕颈，但在临床中会遇到其他类型，稍不注意，可能就会发生意外。
我们先看一个站友分享的病例：

38 周妊娠，脐血流 S/D 值3.41

患者，G2P0 ，38 周妊娠待产，妊娠期糖尿病 （GDM） 。以「停经 38 周，胎动减少一天」为主诉门诊就诊。门诊行 B 超如下图，后办理住院。

孕妇病例资料，可见胎儿脐血流 S/D 值偏高

图源：丁香园论坛

吸氧复查胎心监护，听不到胎心音，再次 B 超提示死胎，前后不到一小时。 胎儿脐带缠绕
图源：丁香园论坛

前后相隔不到一小时，胎心因脐带原因就悄悄然停止了。 锁住胎儿命运咽喉的，恰恰是给予他养分的脐带。
脐带异常是引起死胎最常见的原因，可使胎儿与母体的血流交换中断，导致胎儿缺氧死亡。今天我们就来说说脐带异常里最常见的脐带缠绕。


脐带缠绕：胎死宫内的刽子手
脐带缠绕（umbilical cord entanglement, UCE）发生率约 15～30%，往往「默不作声」地形成，但却会毫无预兆地突然影响胎儿安危。
脐带缠绕较松时，对脐血流循环影响小，尚不会危及胎儿。若脐带缠绕过紧，如宫缩时压迫脐血管， 脐血流循环受阻，则可造成胎儿窘迫或新生儿窒息。
脐带缠绕临床征象可以有胎动过频或减弱、胎心晚期减速等，进而导致胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内或死产 。
根据脐带缠绕的位置，我们简单可以分为 绕颈，绕躯干、绕肢体 三种，双胎中还存在更为凶险的脐带缠绕。 脐带绕颈△
脐带绕躯干、肢体 △ 图源：丁香园论坛

脐带绕颈：最多见的脐带缠绕
脐带绕颈最多见，发生率在 30～50% 左右。 虽然孕期各个阶段均有可能发生，但是更多见于晚期妊娠，尤其是产前 1～2 周，这往往是由于妊娠晚期胎头自旋转发生。
一些研究显示，脐带绕颈还可能与球拍状胎盘、以及过期妊娠有关 。 脐带绕颈 图源：丁香园站友 大部分脐带绕颈都可以经阴道分娩，且结局都是良好的，但这并不代表所有脐带绕颈都可以放心大胆地去试产，产程中仍需要密切监测和及时干预。


脐带绕体和绕足：危险不容忽视
脐带除了缠绕胎儿颈部，还可以缠绕胎儿躯干，虽然发生率低于绕颈，但危险程度不容忽视。
绕体通常与绕肢同时发生，临床上往往认为绕体绕肢与脐带过长、胎动过多有关。 脐带绕体绕肢发生胎位异常的比例较高，这可能与其造成可活动的脐带过短，胎儿不能自行转动所致。
另外，试产过程中脐带相对过短、脐带牵拉影响胎头下降、第二产程延长等，都有可能造成不良结局，因此剖宫产率也相对增加。 临床中还需高度重视，一经发现，要严密监测产程，及时剖宫产终止妊娠。
双胎中有 1% 会是单绒毛膜单羊膜囊，此类双胎妊娠死亡率可高达 10～17%，其中至少有半数是由于脐带缠绕导致。 图源：参考文献 5

然而，由于脐带缠绕导致的死亡不可准确预测，且监测脐带缠绕的情况存在困难，目前，仍未有一个关于胎儿监测到脐带缠绕的管理指南。


超声诊断：临产前最佳
了解了脐带这根母儿联系的纽带这么多的缠绕方式以及对母儿可能造成的危害，我们又该如何去尽早发现和监测呢？
超声这一经典的产检手段，再一次发挥了重要作用。
超声可以直观地看出脐带缠绕的位置和圈数，彩色多普勒血流为脐带缠绕的诊断提供了确诊的依据。
超声确诊脐带绕颈的时间应选择在临产前，越临近分娩，其结果越可靠。


脐带缠绕，警钟如何敲响？

1. 产前检查： 重视超声检查，晚孕期超声判断脐带缠绕的准确性是很高的，同时可以用多普勒观察胎儿血流情况， 监测脐血流 S/D 值，及时发现胎儿宫内缺氧的趋势和征兆。
脐血流 S/D 值诊断标准上目前还尚有一定争议， 但目前被广泛接受的参考值为是孕 38 周之后＜3。

2. 产检时： 如果在胎头附近听到脐带杂音，要引起足够的重视。加强产前监护，必要时及时收住院治疗。

3. 临产后： 产程中需密切观察胎心及产程进展情况，分娩中一旦出现胎儿窘迫，需及时处理，例如行会阴侧切，同时胎头娩出后应立即钳夹、剪断脐带，迅速娩出胎儿；如果在试产过程中出现胎心减速，且短时间内不能分娩的，则考虑急诊剖宫产。

文末小测试
如下图：你能看出是什么类型的脐带缠绕吗？欢迎 留言 讨论~
图源：丁香园论坛

本文首发： 妇产时间
责任编辑：mango、周悦

题图来源：图虫创意

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