起搏器围手术期需停用华法林？

       起搏器围手术期是否应停用华法林是一个争议不断的话题，尤其是对于术前持续应用抗凝药物的中高度血栓风险患者，大量的CIED患者因为合并其他疾病需要长期口服抗凝药物，而这部分患者占了所有CIED患者的14-35%。

如何为这部分庞大的患者群体选择围手术期的治疗方案则是令人痛苦的，选择肝素桥接治疗可能会导致出血甚至是囊袋血肿，而停止抗凝治疗则会使得患者处于血栓栓塞的高危风险中。更不幸的是我们并没有可以精准依赖的CIED围手术期抗凝指南可以借鉴。

2013年5月发表在新英格兰医学杂志上的BRUISE研究，或许能够给我们一个接近真相的机会。

BRUISE研究的研究者将681例血栓栓塞风险>5%的患者随机分配至华法林治疗组和肝素桥接治疗组中。其中接受华法林治疗组要求手术当天INR必须<3（除非患者植入了1个或更多的机械瓣膜）。肝素桥接组则在手术前五天停用华法林，并在手术前三天开始接受全量剂量的低分子肝素（使用至术前24小时停用）或静脉肝素（使用至术前4小时停用）治疗。肝素桥接组患者在术后24小时后恢复肝素使用直至达到可实现治疗效果的INR。所有患者均继续服用阿司匹林。

试验的主要临床终点定义为显著的囊袋血肿，即需要进一步手术处理的血肿，导致住院时间延长或需要停止口服抗凝治疗的情况。次要终点则包括全因死亡、气胸、血胸、心脏按压、血栓栓塞、围手术期疼痛及患者满意度等等。

自2009年10月开始进行试验入组，试验进行至2013年2月27日时，肝素桥接组患者的悲惨状况导致试验提前被安全监测委员会建议终止。

我们可以看到，肝素桥接组中56例患者（16%）发生了需干预治疗的严重血肿，继续华法林治疗组仅仅有12例患者（3.5%）发生了需干预的血肿。而在因血肿导致的住院时间延长以及由于血肿导致的需要终止抗凝治疗的风险方面，肝素桥接治疗也远远高于华法林治疗组。由此我们可以基本判定，华法林疗法在CIED围手术期应用方面并不会增加血肿发生的风险。但在二级终点的评估上，除了患者自我感觉外，其余各项并没有统计学差异。其中华法林组出现了四例患者死亡，其中三例死于起搏器手术前非手术因素，第四例死于CIED术后终末期心衰发作。均与应用华法林无关。

通过亚组分析我们可以更加直观的看到CIED围手术期应用华法林相比于肝素桥接疗法对于患者的益处。

通过对研究数据的分析，应用华法林组中，INR平均值为2.3，而且与围手术期主要的出血事件无关，且并未增加血栓栓塞的风险，从这个角度而言，CIED围手术期应用华法林是优于肝素桥接治疗的。

参考文献

N Engl J Med 2013;368:2084-93