后踝骨折：何时以及如何进行固定？

尽管这篇文章的结论和我们目前的认知没什么大的出入，但是作为循证证据的论文还是值得一看，和大家一起分享。

踝关节骨折是临床上最常见的骨折之一。典型的旋转暴力损伤容易导致后方下胫腓联合韧带的撕裂或者是后踝的撕脱骨折，也就是后踝骨折或Volkmann骨折。早在1822年，Cooper就报道了三踝骨折中的后踝骨折，据文献报道后踝骨折约占踝关节骨折的7%-44%。

何时固定？

有人认为当后踝骨折大于关节面的5%时，就容易出现创伤性关节炎，尤其是骨折累及踝关节的负重面时。后踝骨折并脱位也会导致踝关节不稳、关节炎和功能障碍。根据AO原则，当后踝骨折超过关节面25%时，或者是后踝骨折块大于10%，但是外踝内踝固定后依然踝关节不稳时就需要复位和固定后踝。最近一些年，和骨折块大小相比，骨科界更加关注骨折解剖对位和关节面台阶的影响，但对于三踝骨折的后踝骨折，何时进行固定还缺少指南性意见。

如何固定？

后踝骨折的最佳复位和固定方式是后踝骨折的另外一个争议热点。经皮从前向后螺钉固定、后外侧入路钢板固定是比较常用的两种手术方式。前者的优势在于微创、仰卧位进行手术，缺点在于复位具有挑战性，可能无法处理关节内的碎骨。后者可以直视下进行复位和固定，解剖复位，去除碎骨。但可能不适合某些需要特殊体位手术患者。

对于踝关节骨折中的后踝骨折，是否需要固定以及如何进行固定似乎取决于骨折块的大小以及它对踝关节脱位的影响，但一直存在争议。荷兰学者Verhage进行了一项文献回顾性分析，试图提出一个较为可靠地循证证据，其研究结果发布在近期的Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery杂志上。

研究结果

作者对1995年1月至2017年4月30日之间的Pubmed、Embase、Cochrane数据库进行检索，按照循证医学PRISMA进行文献分级和数据提取。从180篇文献中纳入17篇研究（2项前瞻性研究，15项回顾性研究）进行分析。

其中6项研究介绍了后踝骨折的内固定适应症。11篇研究比较了不同手术入路和固定方法在后踝骨折中的疗效。由于固定方法和疗效评价标准不一致，没有办法进行meta分析。但是作者认为后踝骨折块大小与功能疗效、创伤性关节炎之间并无明确关系。后踝骨折块非解剖复位对疗效的影响更大，容易导致创伤性关节炎和疗效差。如果后踝骨折累及关节面，则需要进行复位和固定。在手术入路方面，采用后外侧入路进行切开复位内固定的影像学结果和临床结果要优于经皮从前向后的螺钉固定。

Take home message

1. 后踝骨折，解剖关系、关节面重于骨块大小。

2. 后外侧入路ORIF优于经皮从前向后螺钉固定。