心电图（electrocardiography, ECG或EKG）可能是临床中应用最广泛的一种检查，在大多数医院医院已经作为入院的常规检查。不管是由医生还是护士来操作，心电图操作不恰当导致的误判还是时有发生的。这期我们就来看看心电图的正确做法以及错误的影响。
心电图各导联的位置，在临床医生入学时就已经学会了：
肢体导联：左臂黄，右臂红，左腿绿，右腿黑。
胸前导联：V1位于胸骨右缘第4肋间，V2位于胸骨左缘第4肋间，V3位于V2与V4连线的中点，V4位于左锁骨中线第五肋间，V5位于左腋前线与V4同一水平处，V6位于左腋中线与V4同一水平处。
其它一些不常做导联：V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9等。
其实关于心电图如何标准化的问题，在2007年和2009年ACC/AHA/HRS曾分批次发布心电图标准化操作指南。我们今天就结合指南和临床实践中所见来探究一下此中的细节。
一些需要注意的细节
肢导联过近
有一种说法十分流行：肢导联只要远离肩、髋即可，位置对心电图影响不大，将肢导联连接在更加近心处（比如靠近肘、膝关节的位置），可以减小肢体的电阻抗，使得心电图更加清楚。
但是，有研究发现肢导联的远近会改变肢导电压与Q波时长。比如在左室肥大（LVH）的改良Cornell标准中，RavL>1.2mV被诊断为LVH，会受到肢导联远近的影响。在肢导联位置方面至今仍存在争议，因此建议还是将导联放置在手腕、脚踝。
胸导联导联位置不当
其实对于胸导联来说，最重要的是心电图可重复性（reproducibility），这也是为什么我们会以各种体表标志来描述胸导联位置。早年有研究称在男性中只有一半的心电图可以重复（两次导联位置在1cm内），女性则更少。现在一些研究主张将V5放置在V4与V6之间而不是腋前线，认为这样可以增加可重复性，这一方法可以在腋前线不确定的患者中使用。
由于临床任务繁忙或者数肋不仔细的原因，时常会有操作者误将V1、V2导联放置在第2、3肋间。有研究表明V1、V2导联每提高一个肋间隙，相应的R波就会降低0.1mV，有可能导致造成R波递增不良甚至误判为前壁心梗。而且高位的V1、V2可能会造成rSr'波形及T波倒置，可能会被经验欠缺的临床医生误判为右束支传导阻滞（RBBB）。
A、B分别为两例高位V1、V2导致的“假RBBB”，Baranchuk A, Annals of Noninvasive Electrocardiology the Official Journal of the International Society for Holter & Noninvasive Electrocardiology Inc, 2015
类似的，V3、V4放置过高或者V5、V6放置过低也会导致低电压，出现类似前壁心梗的表现。在膈肌下移及慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，由于V3、V4的相对高位，也会造成这一现象。同时，V5、V6放置过低对电压的影响可能会干扰RV5+SV1标准对左室肥大的判断。长期住院患者的心电图因为不同值班医生的原因可能会导致较大的偏差，因此建议将导联位置在皮肤上标出。
在一些肥胖或女性患者中较大的乳房对胸导联的连接造成了困难。对于这类患者，应将胸导联连接在乳房旁边而不是乳房上，这样一方面可以减小乳房中脂肪组织巨大的电阻抗，另一方面可以让多次测量的位置固定。但现在也有一些研究表明将电极放置在乳房顶部会增加多次心电图的可重复性。
一个很有趣的研究，显示了V2受位置的影响，需要把手机翻转过来看，Kania M, Medical & Biological Engineering & Computing, 2014
肢体运动
运动时的肌电会影响心电的测量。肢体的运动不仅是我们肉眼可见的动作，当然也包括不可见的纤颤等。为了尽量减少这类影响，我们要求室温高于18℃、患者全身放松。如果患者是婴幼儿或者肌电干扰较大的话，可以采用Mason-Likar方法：将上肢导联放在锁骨下窝三角肌内侧，下肢导联放置在髂棘与肋缘在腋前线的中点处。
Mason-Likar各肢导位置，RA、LA、RL、LL分别代表右臂、左臂、右腿、左腿，Drew BJ, PLoS One, 2014
Mason-Likar方法其实早就广泛应用于临床，比如24小时动态心电图。现在大量的试验证明Mason-Likar法可以获得较为准确的心电图。但和上文肢导联远近的问题一样，这个方法对于肢导联电压的测量会有影响，但如果我们用来观察心电图的动态变化的话，影响很小且不易受干扰。
周围电线对于ECG的影响
各种操作指南中确实都会提到其它电线对于心电图机的影响，因此要远离电线，是否有道理呢？其实怕电线的是心电图机的信号线。
英文中有“powerline interference”一词，专门用来形容电线对于信号线的影响。我们生活中也有这种例子，比如电线对于有线电视信号的干扰。这种影响主要是由于电线中变化的电流产生了磁场，在信号线中形成了感应电流；如果信号线中的信号电流比较小的话，那么就会受到很大的干扰。
电线对于心电图的影响一例，上图为干扰后的心电图，Agrawal S, Pergamon Press, 2013.
正确的心电图做法
下面附上中华医学会心血管分会的常规心电图技术规范及操作规程：
环境要求
1.室内要求保持温暖（不低于18℃），以避免因寒冷而引起的肌电干扰。
2.使用交流电源的心电图机必须接可靠的专用地线（接地电阻应低于0.5Ω）。
3.放置心电图机的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导联电缆，床旁不要摆放其它电器具及穿行的电源线。
4.诊床的宽度不应窄于80cm，以免肢体紧张而引起肌电干扰，如果诊床的一侧靠墙，则必须确定墙内无电线穿过。
准备工作
1.对初次接受心电图检查者，必须事先作好解释工作，消除紧张心理。
2.在每次作常规心电图之前受检者应经充分休息，解开上衣，在描记心电图时要放松肢体，保持平静呼吸。
3.开机前首先要检查心电图机的电源、线路有无漏电及短路现象，检查地线是否接通，检查心电图机面板上各控制钮是否在正常位置。
4.接通电源，打开心电图机开关。
5.检查心电图机阻尼，走纸速度，电压等参数是否在正常范围。
皮肤处理和电极安放
1.如果放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，则应预先清洁皮肤或剃毛。
2.应该用电膏涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上。
3.严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联心电图电极：
肢体导联电极安放位置：
红色电极一右手，黄色电极一左手，黑色电极一右足。
胸壁六导联电极板安放位置：
V1：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨右缘处。
V2：在胸骨第四肋间隙，紧靠肋骨左缘处。
V3：在安置的V2与V4两个电极板间划一直线，在此线中心点处。
V4：在锁骨中线与第五肋间隙相交处。
V5：与V4电极板同一水平，与腋前线相交处。
V6：与V5电极板同一水平，与腋中线相交处。
4.必要时应加作其它胸壁导联，女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。
描记心电图
1.心电图机的性能必须符合标准，单通道记录纸的可记录范围不窄于40mm；
2.在记录纸上贴上体检人员信息标签，并标明导联。
3.按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图应包括肢体的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前导联的V1-V6共12个导联。
4.不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不使用交流电滤波或“肌滤波”。
5.用手动方式记录心电图时，要先打标准电压，每次切换导联后，必须等到基线稳定后再启动记录纸，每个导联记录的长度不应少于3个完整的心动周期（即需记录4～5个QRS综合波）。
6.遇到下列情况时应及时作出处理：
①如果发现某个胸壁导联有无法解释的异常T或U波时，则应检查相应的胸壁电极是否松动脱落，若该电极固定良好而部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤或更换质量较好的电极，若仍无效，则可试将电极的位置稍微偏移一些，此时若波形变为完全正常，则可认为这种异常的T波或U波是由于心脏冲撞胸壁，使电极的极化电位发生变化而引起的伪差。
②如果发现Ⅲ和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后屏住气时，立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑横膈抬高所致，反之若Q波仍较深而宽，则不能除外下壁心肌梗塞。
③如发现心率>60次/分而PR>0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。
参考文献：
1、Mason J E, Gettes L, Bailey J, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part II: electrocardiography diagnostic statement list a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Coun[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2007, 49(10):1128-1135.
2、Wagner G S, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram[C]// 2009:685-690.
3、Drew B J, Harris P, Zègre-Hemsey J K, et al. Insights into the problem of alarm fatigue with physiologic monitor devices: a comprehensive observational study of consecutive intensive care unit patients[J]. Plos One, 2014, 9(10):e110274.
4、Kania M, Rix H, Fereniec M, et al. The effect of precordial lead displacement on ECG morphology[J]. Medical & Biological Engineering & Computing, 2014, 52(2):109-119.
5、Baranchuk A, Enriquez A, García-Niebla J, et al. Differential diagnosis of rSr' pattern in leads V1 -V2. Comprehensive review and proposed algorithm[J]. Annals of Noninvasive Electrocardiology the Official Journal of the International Society for Holter & Noninvasive Electrocardiology Inc, 2015, 20(1):7.
6、Agrawal S, Gupta A. Fractal and EMD based removal of baseline wander and powerline interference from ECG signals[M]. Pergamon Press, Inc. 2013.
7、中华医学会. 临床技术操作规范.心电生理和起搏分册[M]. 人民军医出版社, 2009.
文章链接：https://doctor.helianshare.com/h5/info/20820?type=info&helian_share=1
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作者：Major Tom 来源：壹周冠脉