新版医保目录调整，凸显临床合理用药
新版医保目录调整，临床合理用药是重点
今年，国家医保药品目录进行了调整，这也是国家医保局成立后首次对医保药品目录进行的全面调整。那么这次调整有何亮点呢？总的来说，以下几点较为引人注目。
本轮调整评审程序增加了「医保用药咨询调查」环节，以更好地了解临床用药需求。
调整后的医保目录中，中成药的品种较以往明显增加。
医保目录由国家医保局统一制定，地方医保目录即将取消。
对部分药品限定了支付范围，重点包括抗生素、营养制剂、中药注射剂等类别的药品。以保证医保资金的合理使用，减少患者的不合理支出。
更好地满足人民群众的临床疾病防治的需求，促进临床合理用药是此次医保目录调整的重点。
对此，全国各省也纷纷响应，比如河南省就出台了相关意见1，要求坚持基本药物主导地位, 强化医疗机构基本药物使用管理, 基层医疗机构基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于 70%, 二级综合医院 (含中医院) 基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于 50%, 三级综合医院 (含中医院) 基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于 30%。以促进基本药物优先配备使用和合理用药。
由此可见，临床合理用药已成为国家医疗卫生工作的重点。究其原因，是因为临床上还存在种种药物滥用、不合理用药的现象。这种现象不仅浪费了宝贵的医疗资源，还会造成很大的风险。不合理使用抗生素造成的细菌耐药性日益严重就是典型的例证。
对抗菌药物加强管理，刻不容缓
抗生素在临床上发挥着重要作用，但是对抗生素的不合理使用，使耐药细菌大量增多。目前，我国抗生素耐药情况较为严峻，某些耐药细菌检出率持续上升。
如《2018 年全国细菌耐药监测报告》指出的碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CR-KPN）近些年的检出情况，CR-KPN 的检出率从 2013 年的 4.9% 上升至 2018 年的 10.1%，有些省份形势更加严峻，如河南省较 2017 年的 25.9% 上升 6.6%，较 2014 年的 9.4% 上升 23.1%，为近五年全国上升最快的地区2。
越来越严峻的耐药形势使我们认识到，如果对抗生素不合理应用的情况不加以控制，我们终有一日面对细菌的侵袭，会处于无药可用的境地。对此，国家卫健委在 2018 年和 2019 年分别出台了 9 号令3 和 12 号令4，以促进抗生素的合理用药，遏制细菌耐药性的发展。
其中 12 号令4 指出：对抗菌药物应加强专档管理的内涵建设，如对碳青霉烯类抗菌药物实行专档管理，以遏制碳青霉烯类耐药过快增长的势头。同时鼓励医疗机构对耐药率较高的含酶抑制剂复合制剂等抗菌药物进行重点监控，纳入专档管理。对抗生素加强管理，尤其是耐药形势较为严峻的几种抗生素，对遏制日益严重的细菌耐药情况有重要意义。
抗菌药物，如何合理使用？
遏制细菌耐药性过快增长的势头，除了要加强对抗生素的管理，更重要的是要合理使用抗生素。抗生素在治疗和预防感染方面发挥着重要作用，抗生素的使用要及时，品种选择要合理。这样才能使病人的病情得到及时控制，有好的预后。
1
如对于急性胆道感染的患者，及时合理地使用抗生素对于患者良好的预后起着非常重要的作用。
我国的《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识 (2019 版)》指出 I 级、II 级和 III 级急性胆道感染均应在诊断明确后及时使用抗菌药物，便于及时控制局部及全身炎症反应。I 级和 II 级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。III 级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类。但胆道感染得到有效控制后，抗菌药物疗程不易过长，适时停药有助于降低细菌耐药性的产生风险及药物的不良反应5。
2
还有社区获得性肺炎（CAP）的治疗，如果没有及时控制好病情，也有可能有致死的危险。因此，我国的成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版)6指出，对于 CAP 的治疗，应合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。经验性抗感染治疗需推测可能的病原菌及耐药风险。
如肺炎链球菌是我国成人 CAP 的重要致病原，而我国的肺炎链球菌对大环内酯类耐药率较高，对三代头孢菌素的耐药率较低，因此，对于较严重的 CAP 成人患者，指南推荐了第三代头孢菌素等作为 CAP 的初始经验性抗感染用药。CAP 作为人群中常见的疾病，在治疗过程中，做好临床合理用药、临床监测、降低细菌的耐药风险非常重要。
3
12 号令4指出，各医疗机构要做好抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测，尤其要关注儿童、老年人、孕产妇等特殊人群的用药监测。儿童的抵抗力一般较成人弱，更容易受到病原菌的侵袭。
如细菌性脑膜炎，是儿科常见的急性中枢神经系统感染性疾病，有较高的致死率。所以，及时的抗感染治疗对于控制细菌性脑膜炎的进展非常重要。
我国的《儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识》7指出：对于疑似细菌性脑膜炎的患者，建议入院后 1 h 内静脉应用足剂量、易透过血脑屏障、具有杀菌作用的抗菌药物，在进行病原学检查的同时，也要及时开展经验性抗感染治疗。经验性抗感染治疗中抗菌药物的选择要从患儿年龄、细菌入颅途径、颅外感染灶、该地区脑膜炎常见细菌谱几个方面综合判断可能的致病细菌，并考虑这些社区获得细菌的耐药情况，作出合理选择。考虑到我国肺炎链球菌是常见的儿童细菌性脑膜炎病原菌，建议将三代头孢菌素加万古霉素作为初始经验治疗方案。
4
此外，在围手术期预防使用抗生素，合理地用药有助于预防病人术后的感染。但过度使用抗生素的现象也时有发生，对此，12 号令4指出要「减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物」。
围手术期预防感染药物的使用可参照《国家抗微生物治疗指南（第 2 版）》8，不同的手术首选的抗生素也有所不同，如：胸外科手术、结肠、直肠、阑尾手术、肝胆系统手术、经内镜逆行性胰胆管造影术 (ERCP)、妇科手术等均可使用头孢曲松、头孢呋辛作为预防用药。
抗生素在临床上发挥着重大作用，几乎每个科室都有它的身影，是临床上不可或缺的药物。因此，医保目录中也纳入了部分抗生素，以满足临床治疗的需求。
医保目录中纳入的抗生素分为甲乙两类，甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品，乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。如注射用头孢曲松，因其应用范围较广、疗效受到临床认可、有较好的安全性被纳入 2019 版医保目录的甲类用药，同时也被纳入了 2018 版的基药目录。
总结
临床药物使用不合理不仅影响病人的康复，也会造成医疗资源的浪费。尤其是抗生素的不合理应用，还会使目前已十分严峻的细菌耐药性形势进一步恶化。因此，促进临床合理用药是国家此次医保目录调整的重点。医生在临床应用中，也应注意合理用药。
参考文献：
1.河南省卫生健康委员会 河南省工业和信息化厅 河南省财政厅 河南省市场监督管理局 河南省医疗保障局 河南省药品监督管理局 关于完善国家基本药物制度的实施意见
2.http://www.carss.cn/Report/Details?aId = 648
3.http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id = c79c998bdf8f4744858051cdfd1e6818
4.http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201903/1d487eb7b7c74abc9fcb104f8b0905f2.shtml
5.中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019 版）[J]. 中华外科杂志, 2019, 57(7):481-487.
6.中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志.2016, 39(4):253-279.
7.中华医学会儿科学分会神经学组. 儿童社区获得性细菌性脑膜炎诊断与治疗专家共识 [J]. 中华儿科杂志, 2019, 57(8):584-591.
8.国家卫生计生委医政医管局，国家卫生计生委合理用药专家委员会. 国家抗微生物治疗指南（第 2 版）.
本网站所呈现的资料为专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流。内容可能含有未在中国批准的药品或临床适应症，仅供医疗卫生专业人士参考，处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。
NP-RCP-2020.01-002 Valid Until 2022.01
责任编辑：smier
图片来源：站酷海洛