不治病，只治人-李克富点评训练营38/90

想到老师文中提起过的关于一例具有性欲亢进的抑郁症的案例，这个症状与教科书写的不同，颠覆了不少人对抑郁症的认知。结合今天的文和群里的讨论，是谁决定了你是不是抑郁症？在DSM-5中，抑郁障碍从原来的“双相及其相关障碍”中分离出来，包括破坏性心境失调障碍、抑郁症（包括抑郁发作、持续抑郁障碍（恶劣心境））、经前期焦躁症、物质/药品引发的抑郁障碍、其他躯体情况所致抑郁障碍、其他特定的抑郁障碍、为特定的抑郁障碍。这类障碍的共同特点是悲伤、空虚和易激惹的情绪，伴随显著影响患者功能的躯体及任职改变，在症状的持续时间起病时期及病因上都各不相同。（后附抑郁症和持续性抑郁障碍的诊断标准）

毫无疑问，能够给出抑郁症诊断的是精神科医生，诊断标准的制订，所参与的不仅仅是科学的发展，诚然这是最重要的一个因素，但是背后的药品的营销利益、流行病学资料体现的社会政治价值等力量也不容忽视。抑郁症不是一个有个明确量化的诊断指标的疾病，在许又新教授的《<精神病性连续统>书评》一文中说到“从单个症状的水平看，精神分裂症和情感障碍两者之间无清楚的分界线，两者形成一个连续统。”是否可以类比抑郁症和抑郁障碍以及抑郁表现之间，都是一个连续统的情况，目前尚没有病理学、实验室诊断等明确量化的诊断标准。为此，许老专门有一篇文章是《也谈演化与抑郁》，其中对抑郁与抑郁症的讨论如下：

抑郁和抑郁症的不同之处对专科医生来说是可以区分的，是基于群体的研究所得出的症状分布，但是对个体来说，界定自己和他人的症状是否就是抑郁症，以及如何治疗，是没有意义的。个体的体验包含于群体之中，却不替代代表群体。虽然目前的疾病诊断仍在发展之中，但是基于科学的实验与统计的研究方法，指向的是越来越精确的方向。许老的《抑郁症的鉴别诊断》一文中说到的抑郁症可以分为三大类：

1. 内源性抑郁症：包括单相抑郁症、双相情感障碍（既有抑郁发作，又有躁狂发作）以及与精神分裂症相联系的抑郁症。

2. 体因性抑郁症：各种身体和神经疾病所致，也包括药物和各种有害物质所致者。

3. 心因性和反应性抑郁症：心因性抑郁症照例一生只发作一次。如果发作两次或多次，应该视为偏离常态的人格反应，或者根本就是内源性抑郁症。

结合他的另一篇文章《我国古代的精神病学》中说到“古代医学家认为不论什么疾病都是有原因的，并且这些原因都是客观的和物质的”，具有朴素唯物主义的特色。很多抑郁患者的自我体验往往只关注了心因性，对于具有的客观物质基础却进行忽略，容易产生“不能吃药”的言论，还有并无专业指导的运动处方，甚至会引起本就很脆弱的身体的崩溃猝死，这些都非常危险。所以具有抑郁症状的人，能否诊断为抑郁症还是需要求助医生，而咨询师需要分辨的是是否在自己可以处理的范围之内，不可托大而耽误病人的病情，或者忽视非心因性的问题，这些自有专业的人士来做。

每个人都会抑郁，但是并非抑郁的人都是抑郁症。咨询师面对的是抑郁的人，而不是人的抑郁症。

附：抑郁症的诊断标准

A. 在同一个2周时期内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比的变化，其中至少1项是（1）心境抑郁或（2）丧失兴趣或愉悦感。注：不包括那些能够明确归因于其他躯体疾病的症状。

1. 几乎每天和每天大部分时间都心境抑郁，既可以是主观的报告（例如，感到悲伤、空虚、无望），也可以是他人观察到（例如，表现为流泪）注：儿童和青少年，可能表现为心境易激惹）。

2. 几乎每天和每天的大部分时间，对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少（既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。

3. 在未节食的情况下体重明显减轻，或体重增加（例如，一个月内体重变化超过原体重的5%），或几乎每天食欲都减退或增加（注：儿童则可表现为未能达到标准体重）。

4. 几乎每天都失眠或睡眠过多。

5. 几乎每天都精神运动性激越或迟滞（由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝）。

6. 几乎每天都疲劳或精力不足。

7. 几乎每天都感到自己毫无价值，或过分地、不适当地感到内疚（可以达到妄想的程度，并不仅仅是因为患病而自责或内疚）。

8. 几乎每天都存在思考能力减退或注意力不能集中，或犹豫不决（既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察）。

9. 反复出现想死的想法（而不仅仅是恐惧死亡），反复出现没有具体计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。

B. 这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

C. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或其他躯体疾病。

注：诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。抑郁发作虽然常见于双相I型障碍，但对于双相I型障碍的诊断而言并不需要。

注：对于重大丧失（例如，丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或伤残）的反应，可能包括诊断标准A所列出的症状，如强烈的悲伤，沉浸与丧失、失眠、食欲缺乏和体重减轻，这些症状可以类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失来说是可以理解的或反应恰当的，但除了对于重大丧失的正常反应之外，也应该仔细考虑是否存在抑郁发作的可能。这个决定必须要根据个人和在丧失背景下表达痛苦的文化常模来作出临床判断。

E. 从无躁狂发作或轻躁狂发作。

注：若所有躁狂样或轻躁狂样发作都是由物质滥用所致的，或归因于其他躯体疾病的生理效应，则此排除条款不适用。

对持续性抑郁障碍的诊断标准

患者在一天中的大部分时间都处于抑郁心境中，并且在至少两年时间里，抑郁的天数多于不抑郁的天数。对于儿童和青少年，持续性抑郁障碍的诊断要求抑郁或易激惹的心境持续至少一年。此外，该诊断障碍的标准还要求出现2个或以上下列症状：

1.食欲不振

2.失眠或睡眠过多

3.精力不足或疲倦

4.低自尊

5.注意力难以集中

6.无望

个体在这2年中（儿童或青少年为1年），个体没有抑郁症状的时间不能持续2个月以上。

在被诊断为抑郁症或持续性抑郁障碍的人中，超过70%的人在一生中的某些时候也患有另一种心理障碍。最常见与抑郁同时出现的心理障碍包括物质滥用，例如酗酒、焦虑障碍、惊恐障碍、以及进食障碍。有时抑郁障碍先出现，再导致其它心理障碍。其它时候，抑郁在其他心理障碍之后发生。