泛员网-医疗保险一体化需打造公共服务平台

党的十九大报告提出“全面实施全民参保计划”和“建立全国统一的社会保险公共服务平台”，意在强化服务型政府建设，促进公共服务供给的均衡性与充分性。

基本医疗保险属于准公共品。三分政策、七分执行，国家要有制造公共品的生产线，即指一个网格式的公共服务体系。

我国实现基本医疗保险一体化的主要障碍

目前，我国基本医疗保险由国家指导和地市提供，称为地市统筹。2010年出台的《社会保险法》规定基本医疗保险基金逐步实行省级统筹，2014年我国开始整合城乡居民医疗保险，2017年我国实现了异地就医即时结算，医疗保险一体化发展步步深入。

然而，我国实现医疗保险一体化仍面临如下主要障碍：一是体制机制障碍，由于城乡分割、多龙治水、部门利益，至今部分地区还未能统一城乡居民的医疗保险，重复参保和漏保断保问题屡屡发生;部分地区为了整合医疗保障的资源，在现有的体制外另设了医疗保障局，就这个局的归属作出各种选择。二是缺乏一体化的信息平台，基本医疗服务供给和医保基金支付中的道德风险控制系统双缺失，有限的医疗资源和医保基金不能得到有效的使用，导致了基本医疗服务的不均衡不充分问题。三是缺乏一体化的管理办法、操作规程和服务平台，各级政府、相关机构都在按照自己的意志设置规则，这些公共品的要素变成各类门槛，制造了公共服务的差异性和排斥性，大大增加了公共服务的成本。

我国实现基本医疗保险一体化的主要工作

理顺管理体制。医疗保险支付方式改革的不断升级，对医疗保险管理机构的权威性、专业性、执行力和综合治理能力提出挑战。为此建议：一是根据《社会保险法》的有关规定，各级政府设立由相关部门组成的社会保障委员会，由主管副省长或副市长担任委员会主任，同时主管卫计和医保工作，并明确其协调责任;二是根据信息和基金向上集中、服务向下派送的趋势，可借鉴广东省东莞市的经验，建立与人社局平行的社会保障局，内设医疗保障分局，赋予医疗保障局一定的独立性，走政府整体建设的路径，顺势推动服务型政府建设和统一的社会保障公共服务平台;三是实现全市各类医疗保障基金一档多制(含大病保险、医疗救助等)及统收、统管、统支的大集中核算管理，市区和镇不再开设基金账户。同时，市级医疗保障分局负责对接省级调剂金、异地就医结算工作。区镇社会保障局不开设医疗保险基金账户，其主要职责是做好服务窗口与协议医药机构的服务与监督工作。在街镇开设就业与社会保障服务中心，实行社会保险柜员制服务。

管理服务一体化。医疗保险城乡一体化包括统一管理办法、经办规程和服务流程。目前各地医保的管理体制和机构名称、业务规程用语和体例均存在较大差异。为此建议：第一，医疗保险管理办法要坚持上位法指导下位法、下位法在上位法的规则范围内制定实施细则的原则，结合各地区的实际情况，制定管理办法，根据各地的具体情况留出一定的特殊操作空间。第二，医疗保险经办规程要按照医疗保障所覆盖的计划类型、参与主体、管理过程、管理项目、管理信息等进行分类，再对各类业务进行分级。经办规程指医疗保险经办机构进行参保人员及权益记录、基金运营、监督检查等一系列业务规则和工作流程，属于机构内部的业务管理范畴。第三，与经办规程相对应，医疗保险服务流程也需要按照医疗保障所覆盖的计划、主体、过程、项目、信息等进行分类。服务流程指医疗保险经办机构为参保人员及其各类当事人提供参保登记、权益记录、支付待遇、信息查询等服务的操作流程，属于机构外部的服务范畴。连接管理规程和服务流程的两个工具是操作手册和信息系统平台。

信息系统一体化。实现医保信息系统一体化的路径包括信息共享和基础整合。前者指项目分割的信息平台的对接，后者指以参保人员为核心的项目和相关信息整合的平台。市级统筹的医疗保险城乡一体化应当坚持基础整合的原则，即以参保人员为核心，整合相关信息和权益记录的社会保险及其医疗保险的信息系统。抓住社会保障号/卡的龙鼻子，一方面实现参保人员持卡参保缴费、就医购药、自助查询;另一方面实现信息采集与及时更新，建设“信息向上、智能监控、服务下沉”的一体化管理服务体系。以东莞市为例，该市1994年开始建设电子社保工程;2006年打造公共服务平台;2010年完成医保基金全市大集中运行;2012年实现社会保障卡+银行卡+诊疗卡+健康卡的“一卡通”，“一卡通”具有身份识别、挂号、就医、结算、健康档案查询等功能;2013年实现全体参保人员持社保卡就医结算;2015年被评为全国“电子社保示范城市”，呈现出工作轻松、服务满意的局面，医疗保险经办机构的“小马”在理顺体制之后，利用互联网的优势拉动了公共服务的“大车”。

智能监控一体化。医疗保险智能监控即指在医疗保险经办机构指导下，建立诊疗、用药和医保政策知识库，利用互联网手段嵌入协议医疗机构的医生工作站和药店，进行事前提示、事中监督、事后责任追朔的监督、检查和控制的制度安排。智能监控一体化要做好如下三项工作：一是统一监控内容和指标体系，与第三方合作建设诊疗路径、用药指导、医保政策知识库，统一提出需求和研发智能审核系统，并直接嵌入医生工作站和病案，直接抓取信息，力争在2020年以前对接参保人员的健康档案。二是统一选择合作伙伴。公开公正地选择具有知识库、服务能力和社会信誉的专业机构和服务商，建立遴选、签约、评价和退出机制，依法签订服务购买和联合共建的长期合作协议，并明确付费办法。三是统一建立医疗数据库、数据评判标准和数据安全使用规则，基于大数据预测医保基金运行情况、制定区域预算办法、支持支付方式改革，实现医疗保险基金精细化管理。

队伍建设一体化。在人才队伍建设方面要做好如下几项工作：一是根据服务量充实配备人员，优化队伍结构，提高精算、医药、统计、财会、信息技术等专业人员比例。二是加大培训力度，强化医疗保险公共服务窗口柜员制、智能审核与支付方式改革中的复合型人才培养，提升医保服务管理队伍专业化水平。三是建立综合绩效考评机制和奖励工资，提高工作效率。四是购买服务与联合共建。在确保基金安全、信息安全和有效监管的前提下，积极探索将医保管理服务的辅助性、一般事务性、季节性工作，以及部分技术和日常服务，如疾病分组、智能审核监控等业务，开展第三方合作，实现补短板、借力发展的目的。同时，建议地方财政建立购买服务的预算机制，合理补偿服务机构，以便持续发展合作关系和联合共建机制。

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