全文翻译钟南山团队最新论文：仅1.9%患者接触野生动物，半数入院未发烧【附下载】| 智东西内参
看点：早期隔离、早期诊断和早期管理使得新冠肺炎病死率低于SARS。
2月28日，医学期刊《新英格兰医学杂志》在线发表了钟南山院士团队关于新冠病毒的文章《2019年中国新型冠状病毒的临床特征》，文章以来自中国30个省份的1099名确诊病人为研究对象，用科学手段分析了新冠病毒的临床信息。
文章发现，新冠病毒的潜伏期中位数为4天；只有43.8%的患者入院时有发热症状；患者中，有25.9％的非武汉居民既没有去过武汉，也没有与武汉居民接触；并且，虽然死亡人数较多，但新冠病毒的病死率低于SARS。
本期的智能内参，我们推荐钟南山院士的研究论文《2019年中国新型冠状病毒的临床特征》，科学分析新冠病毒的临床特征。如果想收藏本文的报告（2019年中国新型冠状病毒的临床特征），可以在智东西（公众号：zhidxcom）回复关键词“nc440”获取。
以下是我们对钟南山院士团队该论文进行的编译整理：
2019年12月上旬，在湖北省省会武汉市确认了首例未知来源的肺炎病例。该病原已被鉴定为新型包膜RNAβ冠状病毒，目前被命名为严重急性呼吸系统综合症冠状病毒（ SARS-CoV-2），该病毒与SARS具有相似性。
世界卫生组织（WHO）最近宣布2019年冠状病毒病（Covid-19）为国际关注的紧急公共卫生事件。截至2020年2月25日，全球共记录了81,109例实验室确认的病例。在最近的研究中，某些Covid-19的严重程度与SARS相似。鉴于Covid-19的迅速传播，对整个中国的病例进行分析可能有助于确定疾病的临床特征和严重程度。在这篇文章中，我们描述了在整个中国的一些患者Covid-19的临床特征的结果。
研究方法
文章数据来自2019年12月11日至2020年1月29日期间向国家卫生委员会报告的实验室确认的Covid-19住院患者和门诊患者的病历和汇总数据。根据WHO临时指南诊断为Covid-19。确诊Covid-19病例定义是高通量测序或实时逆转的阳性结果鼻咽标本的反转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）分析。
我们从国家卫生委员会获得了湖北省以外病例的数据。由于临床医生的工作量很大，来自广州的三名专家在武汉金银潭医院进行了原始数据提取。
我们从电子病历中提取了病人近期的接触史、临床症状或体征以及入院时的实验室检查结果。放射学评估包括胸部X光或计算机断层扫描（CT），所有实验室检查均根据患者的临床护理需求进行。我们根据医学图表中的文档或描述确定了放射学异常的存在；如果有影像扫描，则由呼吸内科主治医师复查，并提取数据。实验室评估包括全血细胞计数、血液化学分析、凝血测试、肝和肾功能评估以及电解质、C反应蛋白、降钙素、乳酸脱氢酶和肌酸激酶的测定。我们使用美国胸科学会针对社区获得性肺炎的指南定义了入院时Covid-19的严重程度。
在国家卫生委员会的协调下，所有病历复制并发送到广州的数据处理中心。一组经验丰富的呼吸临床医生对数据进行了审查和提取。数据被输入计算机化数据库并进行交叉检查。如果缺少核心数据，则将澄清请求发送给协调员，协调员随后与主治医生联系。
潜伏期定义为传播源可能的最早接触日期（野生动物或疑似或确诊病例的人）与症状发作的潜在最早日期（即咳嗽，发烧，疲劳或肌痛）之间的时间间隔。我们排除了少于1天的潜伏期，因为一些患者持续接触污染源。在这些情况下，会记录最近的接触日期。潜伏期的汇总统计数据是根据291位了解具体暴露日期信息的患者得出的。
发烧被定义为37.5℃或更高的腋窝温度。淋巴细胞减少症的定义是淋巴细胞计数少于每立方毫米1500个细胞。血小板减少症定义为血小板计数少于每立方毫米150,000。其他定义（包括暴露于野生动植物，急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肺炎，急性肾衰竭，急性心力衰竭和横纹肌溶解）在补充附录中提供，
结论
截至2020年1月29日，已在552个医院的7736例Covid-19患者中，我们获得了1099例患者的临床症状和确诊数据（14.2％）。武汉金银滩医院收治的病人最多（132人）。这项研究中包括的医院占1856家指定医院的29.7％，这些医院来自中国30个省，自治区或直辖市（下图）。
▲中国大陆新型冠状病毒病人分布
关于患者的人口统计学和临床特征，共有3.5％的卫生保健工作者，有1.9％的野生动植物接触史记录；武汉市居民483人，占43.9％。在武汉以外的患者中，有72.3％与武汉居民有过接触，其中31.3％曾到过武汉。 25.9％的非居民既没有去过武汉，也没有与武汉居民接触。
中位潜伏期为4天（四分位间距为2到7）。患者的中位年龄为47岁（四分位间距为35至58）； 0.9％的患者小于15岁。共有41.9％为女性。入院时发烧率为43.8％，但住院期间发烧率为88.7％。第二个最常见的症状是咳嗽（67.8％）。恶心或呕吐（5.0％）和腹泻（3.8％）很少见。在总人口中，有23.7％患有至少一种并存的疾病（例如高血压和慢性阻塞性肺疾病）。
入院时，Covid-19的严重程度在926例患者中为不严重，而在173例中为重症。重症疾病患者比非重症疾病患者平均大7岁。此外，重症患者比非重症患者更普遍存在共存疾病（38.7％vs. 21.0％）。但是，两组疾病重症程度之间的接触史相似。
入院时进行的975次CT扫描中，有86.2％显示异常结果。胸部CT最常见的模式是毛玻璃样混浊（56.4％）和双侧斑片状阴影（51.8％）。补充附录中的图S1提供了2例非重症Covid-19患者和2例重症Covid-19患者的代表性影像学表现。在877例非重症疾病患者中，有157例（17.9％）未发现影像学或CT异常；在173例重症疾病中，有5例（2.9％）未发现影像学或CT异常。
入院时，淋巴细胞减少症占83.2％，血小板减少症占36.2％，白细胞减少症占33.7％。大多数患者的C反应蛋白水平升高。较不常见的是丙氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶，肌酸激酶和d-二聚体水平升高。重症患者的实验室异常（包括淋巴细胞减少症和白细胞减少症）比非重症患者更为突出。
在研究期间，1099名患者没有任何一位失去跟踪研究。最初的复合终点事件发生在67例患者（6.1％）中，包括入住ICU的5.0％，接受有创机械通气的2.3％和死亡的1.4％。在173名重症疾病患者中，有43名患者发生了原发性复合终点事件（占24.9％）。在所有患者中，复合终点的累积风险为3.6％；在重症患者中，累积风险为20.6％。
大多数患者（58.0％）接受静脉内抗生素治疗，35.8％的患者接受了奥司他韦治疗；氧疗占41.3％，机械通气占6.1％；接受这些疗法的重症患者比例更高。与非重症患者相比，重症患者开始进行机械通气的比例更高（无创通气32.4％vs. 0％；有创通气14.5％vs. 0％）。系统性糖皮质激素治疗共204例（18.6％），重症患者中的比例高于非重症患者（44.5％比13.7％）。在这204例患者中，有33例（16.2％）进入ICU，17例（8.3％）接受了有创通气，5例（2.5％）死亡。 5例重症疾病的患者（0.5％）进行了体外膜氧合。
中位住院时间为12.0天（平均12.8天）。入院期间，大多数患者接受医生诊断为肺炎（91.1％），其次是急性呼吸窘迫综合征（3.4％）和休克（1.1％）。严重疾病患者比非严重疾病患者的医生诊断的肺炎发生率更高（99.4％对89.5％）。
结果讨论
在Covid-19爆发的最初阶段，疾病的诊断因症状和影像学表现的多样性以及出现时疾病的严重程度而变得复杂。出现发热的患者占43.8％，但住院后出现发热的占88.7％。入院后有15.7％的患者患有严重疾病。在初次就诊时，有2.9％的严重疾病患者和17.9％的非严重疾病患者未发现放射学异常。尽管与Covid-19相关的死亡人数众多，但Covid-19的病死率似乎低于SARS或中东呼吸综合征相关冠状病毒（MERS-CoV）。入院时呼吸状态受损（疾病严重程度的主要驱动因素）一般会导致较差的诊断结果。
大约2％的患者有与野生生物直接接触的历史，而四分之三以上的人要么是武汉居民，要么去过武汉，要么与城市居民有过接触。这些发现与最近的报道相呼应，包括家庭聚群爆发，无症状患者的传播以及三阶段暴发模式。我们的研究不能排除被称为“超级传播者”的患者的存在。
SARS病毒，MERS病毒和高致病性流感的常规传播途径包括呼吸道飞沫和直接接触，Covid-19也可能有这种机制。由于可以在胃肠道，唾液和尿液中检测到Covid-19，因此需要研究这些潜在的传播途径。
Covid-19一词已用于具有实验室确诊症状但无明显影像学表现的患者。需要更好地了解该疾病的范围，因为在8.9％的患者中，在病毒性肺炎或病毒性肺炎未发展之前就检测到SARS-CoV-2感染。
与最近的研究相一致，我们发现Covid-19的临床特征与SARS-CoV的临床特征有相似性。发烧和咳嗽是主要症状，胃肠道症状很少见，这表明与SARS-CoV，MERS-CoV和季节性流感相比，病毒的嗜性差异。与SARS-CoV（1％）和MERS-CoV感染（2％）相比，Covid-19中没有发烧的频率更高，因此，如果监视病例的定义集中在发烧检测上，那么可能会错过无发热的患者。淋巴细胞减少症很常见，在某些情况下很严重，这一发现与最近两次报道的结果一致。我们发现病死率低于最近报道的病死率（1.4％），这可能是由于样本量和案例纳入标准。我们的发现与国家官方统计数据更为相似，截至2020年2月16日，在51,857例Covid-19病例中，死亡率为3.2％。由于轻度疾病患者和未就医的患者并未死亡包括在我们的研究中，实际情况下的病死率可能更低。早期隔离、早期诊断和早期管理可能共同导致了广东省死亡率的降低。
尽管SARS-CoV-2和SARS-CoV在系统发育上是同质的，但仍有一些临床特征将Covid-19与SARS-CoV，MERS-CoV和季节性流感感染区分开来。 （例如，季节性流感在呼吸系统门诊和病房中更为常见。）
我们的研究有一些明显的局限性。首先，鉴于不同参与地点之间电子数据库结构的变化以及数据提取的紧迫时间，某些案例没有完整的暴露历史记录和实验室测试记录。在门诊就诊的一些病例中，对医疗信息进行了简要记录并进行了不完整的实验室测试，此外还缺乏基础设施和对非专科医院医务人员的培训。
其次，我们可以估计只有291名记录了信息的研究患者的潜伏期。确切日期的不确定性（召回偏差）可能不可避免地影响了我们的评估。
第三，由于许多患者仍留在医院，并且在数据截止时结果未知，因此，在我们进行分析时，我们审查了有关其临床结果的数据。
第四，毫无疑问，我们错过了无症状或轻度病例并且在家接受治疗的患者，因此我们的研究队列可能代表了Covid-19的更为严重的结果。
第五，许多患者入院时未进行痰细菌学或真菌评估，因为在某些医院，医疗资源不堪重负。第六，数据生成是临床驱动的而不是系统的。
自从在武汉首次发现以来，Covid-19迅速传播，并且显示出严重程度范围很广。一些Covid-19患者在初次就诊时没有发烧或放射学异常，这使诊断变得复杂。
▲研究患者的临床特征，根据疾病的严重程度和有无主要复合终点。
▲放射学和实验室检查结果
▲并发症、治疗和临床结果。
智东西认为， 这次新冠病毒虽然来势汹汹，但病死率却低于SARS和中东呼吸综合征，这背后除了全体中国人众志成城、团结抗疫意外，更少不了广大医务人员的奉献与努力。相信进一步的研究成果也会很快浮现，人们彻底战胜新冠病毒的那一天不远了。
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