从金银潭医院52个危重型病例研究中，我们能看到什么
前不久，一项基于52名新冠肺炎危重型患者的回顾性研究发表在《柳叶刀·呼吸医学杂志》。该研究由华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市金银潭医院、武汉大学人民医院等机构主导，是首份描述新冠肺炎危重型患者特征的研究。研究针对新冠肺炎疫情早期由武汉金银潭医院收治的符合研究条件的52个危重型病例，进行了临床电子病历、护理记录、实验室检查结果、放射学检查和入院数据等方面的回顾性分析。研究主要发现是什么？对下一步临床治疗有何提示？对此，记者采访到了研究作者及相关专家。
年龄和基础疾病增大死亡风险
在该研究中，危重型患者被定义为入住重症监护病房且需要机械通气或吸入气中的氧浓度分数超过60%的患者。研究纳入的52名新冠肺炎危重型患者均为武汉市居民，平均年龄59.7岁。研究显示，年龄大于65岁且患有基础疾病和急性呼吸窘迫综合征的老年患者有更高的死亡风险。此外，61.5%的患者在入住重症监护室后28天内死亡，死亡患者从入住重症监护室到死亡的平均时间为7天。有脑血管病史的患者若感染新型冠状病毒，会有更高的病危或死亡风险。
“我们发现，新冠肺炎危重型患者普遍年龄大，多数有严重基础疾病，病程中容易并发严重脏器功能衰竭，病死率较高。”该研究责任作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科副主任尚游表示，死亡患者生前更容易出现急性呼吸窘迫综合征，更可能接受有创或无创的机械通气支持，并同时患有慢性疾病。高龄、基础条件差的患者转为重症的风险很大，在日后临床治疗中，应对这类患者加强重视，密切观察患者病情，对恶化苗头及早合理干预。
“对轻型患者也要提高警惕，在治疗过程中尽可能减少轻型向重型甚至危重型的转化。如不提前重视，治疗难度将会很大。”尚游强调，早期干预、早期治疗可以有效控制疾病进展。
北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强透露，通过前段时间的临床探索，发现了一些可以早期预测预警、及时进行干预的指标。包括患者出现病情快速变化，比如出现持续高热，淋巴细胞逐渐减少，乳酸水平或白细胞介素-6、C反应蛋白等炎症指标快速增长，影像学快速进展等指标。“通过对这些临床预警指标的监测，能够提早进行干预治疗，不至于病情持续恶化，从而大大提高治愈率。”王贵强说。
了解危重型患者的临床特征对于降低病死率有至关重要的作用。此前已有三项针对新冠肺炎患者的研究发表，但因涉及的危重型患者数量太少，无法总结出危重型患者的特征。
据了解，中国疾病预防控制中心日前发布了基于72314例新冠肺炎患者的流行病学特征分析研究。其中数据显示，危重病例的粗病死率为49%。如何看待这两个研究数据的差异？“这项大样本研究类似横断面分析，病例来自全国，更有代表性，能反映出国家在此次疫情应对中投入大量医疗资源产生了一定效果。但研究未对病例后期随访至28天。此外，钟南山院士团队在《新英格兰医学杂志》发表的论文中提到，有合并症的患者病死率为73.3%。”尚游认为，随着对新冠肺炎认识的逐渐深入，救治措施更加科学得当，病死率有望进一步降低。
脏器保护和维护至关重要
研究发现，在52名新冠肺炎危重型患者当中，多数患者出现器官功能受损。其中，67%的患者发生了急性呼吸窘迫综合征，29%的患者出现了急性肾损伤，23%的患者出现了心肌损伤，29%的患者出现了肝脏功能异常。
“新冠肺炎是一种进展性疾病，缺血缺氧之后会致使很多重要脏器受累。对于有基础病、脏器功能本身不够健全的老年人来说，缺氧会使其基础疾病迅速恶化，最终导致死亡。因此，保证有效的氧供是非常重要的，脏器保护和维护是治疗中至关重要的一个环节。”王贵强说。
“除了针对病因进行治疗外，还需要强有力的对症治疗，为针对病因治疗争取时机。对症对因要双管齐下。”尚游表示，在对症治疗方面，保证充足氧供的同时，还需要降低氧耗，比如对气管插管使用呼吸机的危重型患者使用镇痛镇静药物；对已造成器官损伤的，要采取更强有力的支持手段，比如当发生少尿、肌酐高等急性肾损伤表现时，需及时开展连续肾脏替代治疗以确保机体水电解质平衡的稳定，防止继发危害。在对因治疗方面，将含有新冠病毒抗体的人恢复期血浆用于病情进展较快、重型和危重型患者，可以作为特异性抗病毒治疗的一种现实选择。
日前，全国各地重症医学专家共同制定了《重型和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》，尚游也参与其中。他介绍，《共识》提出，虽不建议对新冠肺炎患者常规给予全身性糖皮质激素治疗，但对于有指征的患者，应考虑使用糖皮质激素以减轻或阻止急性呼吸窘迫综合征进展。同时，对于严重的急性低氧性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，需尽早行进一步呼吸支持治疗。
提高重症患者识别能力是基本功
研究显示，52名危重型患者最常见的起始症状依次为发热、咳嗽和呼吸困难，从症状出现到放射学确诊为肺炎的中位时间是5天。但值得一提的是，研究中有11%的患者在发病时并未出现发热，而是在出现与新冠病毒感染有关的症状后2至8天才见发热症状。“发热症状的延迟某种程度上会阻碍新冠病毒感染患者的早期识别。”尚游说。
对重症患者的救治是降低病死率的关键，提高在病情变化中早期识别重症的能力，对于临床救治来说意义重大。对此，尚游认为，识别重症患者是临床医生的基本功，也是重症医学科医生不断反思的一个问题。“不管有多少种评分，多少种仪器、监护，我认为最根本的是要密切观察病情，尽早发现恶化的迹象，提前做好预案。”
“在新冠肺炎病例数量快速增加的时候，重型及病危型的患者数量也在增加，超过了ICU的收治能力。最初一段时间，人力不足客观上增加了危重型患者的病死率。”在该研究第一作者、华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科杨小博看来，危重型患者病死率高仍是临床急需攻克的难题，但重症医护人员的专业知识、技术、数量、仪器等对降低病死率有一定帮助。“随着各地多个医疗队前来驰援，国内几乎10%的重症专家和护士都集中了在武汉。他们在武汉建立了更多的ICU，使得更多患者能及时接受到更好的治疗，一定程度上改善了患者病死率。”
“目前湖北省已经了进入‘床等人’的阶段，重症监护室的床位也有了一些富余，这是非常好的现象。”杨小博说。
文：健康报记者王倩 特约记者 涂晓晨
编辑：管仲瑶
审核：陈会扬 曹政 闫龑
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