【远程中医政策前线】医保按病种付费推荐目录发布

人社部近日公布了医疗保险按病种付费病种推荐目录，130种疾病被列入目录。按照要求，各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。人社部强调，控制不合理医疗费用增长，确保群众个人费用负担不增加。

所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而既避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗服务质量。

人社部公布的推荐目录中共计130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式是中医治疗。

人社部要求，各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类、手术与操作编码系统，确定具体病种，以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。在确定付费病种时，坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。

人社部指出，《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围，但应确定不少于100个病种开展按病种付费。

按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。

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