【实例解读：如何变通胰岛素注射时间】

2型糖尿病患者尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛细胞的负担，尽快纠正高血糖以解除高糖毒性，能改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存胰岛细胞功能。这是一个好现象，不过具体到胰岛素的使用，其中有很多学问。胰岛素治疗不应该太过教条化，而应该学会灵活运用。今天我们重点谈一谈注射时间的问题。#每日医学科普#

同样的治疗，两者的差异咋这么大呢？

我曾经遇到过两位很有意思的患者，他们在外院治疗血糖控制不理想，转来我的门诊。为了好区分，我把中年患者叫L先生，把老年患者叫W大爷。这两个人都采用了预混人胰岛素30R一天两针的方案，都是在餐前30分钟注射。L先生虽然严格控制了餐量，但餐后血糖仍然很高，餐后3小时的血糖还总在8mmol/L以上；相反，W大爷有时甚至会在餐后2小时出现低血糖。我让两个人监测餐前45分钟的血糖，终于找到了答案。原来，L先生有喝下午茶的习惯，又很少运动，所以晚餐前的血糖就比较高，使得餐后血糖难以控制；而W大爷的餐前血糖控制得很好，又喜欢在等待进餐的时间里做做家务，导致有时候会在餐后发生低血糖。于是，我让L先生把注射时间提前到餐前45分钟，而让W大爷把注射时间推迟到餐前15分钟，血糖控制都得到了改善。

分析

大家可能都是这样记忆的——短效人胰岛素和预混人胰岛素要餐前30分钟注射，速效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物则餐前即刻注射。通常来说，这样做没错，但情况并非总是如此。我们总说理想的胰岛素治疗就是能够更好地模拟生理性胰岛素分泌，我觉得说成“更好地满足生理需求”可能更为合适。正常人的机体是有一套复杂的血糖调控机制的，想要靠分次注射胰岛素来达到类似的效果很有难度，如果我们在固定时间去注射，就更难以满足需求了。人胰岛素30R通常注射后半小时起效，因此正常情况下餐前30分钟注射时效力刚好可以与餐后的血糖增长相吻合；而L先生的晚餐前血糖就比较高，如果用增加胰岛素用量的方法来控制餐后血糖，由于人胰岛素30R的峰值持续时间很长，将有可能会在夜间出现低血糖，此时，我们除了可以考虑换用高比例的预混制剂50R，也可以简单地把注射时间提前来帮助改善餐前高血糖；W大爷则刚好相反，他的餐前血糖控制得很好，再加上进行了体力活动，就可能会出现胰岛素作用达到峰值时葡萄糖从肠道被吸收入血的数量不够的情况，低血糖便发生了，这也是为什么有些患者在餐前发生了低血糖时，我们甚至可能让他把胰岛素改在餐后注射的原因。

建议

（1）如果使用的是短效人胰岛素或含有短效人胰岛素的预混胰岛素制剂，可按照《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》所建议的以下原则来调整胰岛素注射时间，需要强调的是，这也只是一个大体的建议，大家可以根据患者情况进行微调以达到最佳的控糖效果。

如果患者餐前45分钟的血糖低于2.8mmol/L，需要立即按低血糖治疗，摄入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分钟后复查血糖，仍低于3.9mmol/L时再次摄入等量的食物，如恢复到3.9mmol/L以上，则按正常时间进餐，餐后注射胰岛素。

如果患者餐前45分钟的血糖在2.8～3.9mmol/L，也需按低血糖治疗，立即摄入含15克左右碳水化合物的含糖食物或果汁，15分钟后复查血糖，按正常时间进餐，进餐前注射胰岛素。

如果患者餐前45分钟的血糖在3.9～6.7mmol/L，可将胰岛素注射时间推迟到餐前15分钟。

如果患者餐前45分钟的血糖在6.7～10.0mmol/L，可按照一般原则在餐前30分钟注射。

如果患者餐前45分钟的血糖高于10.0mmol/L，可将胰岛素注射时间提前至餐前45分钟。

（2）对于自己注射胰岛素的老年患者，在注射胰岛素后等待进餐的这段时间里切忌做各种家务，以免运动过量导致低血糖，或是忘记按时进餐。

（3）告诫患者外出就餐（包括去饭店或亲戚朋友家就餐）时，不要提前在家注射胰岛素，因为等餐时间无法掌控，有可能会发生低血糖。

（4）有条件者最好改用速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素）或预混胰岛素类似物（如门冬胰岛素30、门冬胰岛素50）。这类胰岛素通常注射后10～15分钟起效，便于根据餐前血糖水平临时调整用量再进行注射，当在外就餐时也更加方便。还有一点就是，这类胰岛素的峰值持续时间短，这就降低了低血糖的发生风险。

文：许继宗  中国人民解放军第306医院

参考文献：郭晓蕙. 中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范[M]. 天津科学技术出版社, 2011.

原文http://t.cn/ROHnwe6