发生爆炸事故后，如何处置烧伤和爆震伤

据媒体报道，2015年8月12日23:30分，天津市滨海新区一集装箱码头发生剧烈爆炸事故，截至发稿时，事故已导致7人死亡。公安、消防、武警部队仍在抢险，当地医院积极救治伤员中。现就事故可能引发的烧伤和爆震伤的抢救要点予以梳理。

从网友拍摄的现场视频来看，爆炸产生了剧烈的冲击波，可能是由于化学品爆燃引发。根据现场情况，伤者最可能出现烧伤和爆震伤的情况。

烧伤

主要由于爆燃的火焰或燃烧的爆炸残余物引发，也可因为高温化学气体吸入气道引起的气道灼伤。

在评估完烧伤程度和面积后，根据以下几个原则处理：

一、早期液体复苏：

由于患者烧伤后，创面组织液会有不同程度的流失，甚至由于血容量不足、心功能减退和外周循环阻力变化，引起循环功能不全进而导致休克。

1、液体选择：复苏休克用液选择较多，基本上含钠液体均有维护和扩张血容量和渗透压的作用，应充分考虑各种溶液的特点。

补液公式：伤后第1个24小时补液量（ml）=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，再加2000 ml的每日生理需水量；第2个24小时补液量为第1个24小时补液计算量的一半，再加2000 ml的每日生理需水量；第3个24小时补液量根据病情调整。

补液的晶胶比一般为1:2；Ⅱ度烧伤面积＞70%或Ⅲ度烧伤面积＞50%（即特重度烧伤）者，晶胶比为1:1。

2、临床体征观察指标：

1）尿量：一般要求成人烧伤后尿量为30~50 ml/h。严重大面积烧伤时，可能由于红细胞或肌肉组织破坏产生血红蛋白尿和肌红蛋白尿。为保护肾功能可以适当增加补液量和补液速度，尿量标准可放宽至50~100ml/h。

2）神志：神志淡漠、烦躁不安、四肢厥冷、口唇苍白者表示补液不足，血容量不足。

3）血压：为观察休克状况的常用指标，但由于肢体烧伤或远端静脉输液等情况而不能测量，一般收缩压维持在90 mmHg以上。中心静脉压应维持在6~12 cmH2O。

4）心率：成人不宜超过100次/分，若心率加快、脉搏细速，则提示循环血量不足。

5）呼吸：应排除紧张和疼痛引起的呼吸增快，还需要鉴别肺损伤、胸廓创伤、酸碱平衡失调等原因引起的呼吸变化。

二、吸入性损伤的处理：

1、建立呼吸通道，防止气道堵塞：可以气管插管或切开，紧急时可以环甲膜切开术的方式建立人工气道。

2、机械通气：用于PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg，RR＞35次/分，货胸片显示肺水肿或肺不张等情况。模式可选择间歇或持续正压通气，必要时可加PEEP。一般FiO2为40%，必要时可提高到60%，但不宜久用。

3、药物治疗：可用支气管解痉剂，重者可配合适量激素。中度以上吸入性损伤有必要加入广谱抗生素治疗，待药敏试验结果验证后再调整。

三、局部处置：原则上在伤后6h内尽早清创，再根据伤情包扎或暴露，甚至手术治疗。

四、全身治疗：通过抗感染和营养支持治疗，维护脏器功能，防止MODS、脓毒症等的全身性并发症发生。

爆震伤

由于现场爆炸产生强大的冲击波，易造成脏器损伤。

1、肺损伤：是冲击波超压和负压作用的靶器官，常有胸闷或憋气感、胸痛、咳嗽、咯血等症状，重者可呼吸困难、发绀、烦躁不安等。可通过胸片、动脉血气等评估。主要通过保持呼吸道通畅、补充血容量、维持通气功能和增强心功能等措施，视情况可机械通气、胸腔闭式引流、固定肋骨骨折或手术治疗等。

2、腹腔脏器破裂出血：伤者可出现腹痛、恶心呕吐等症状，体格检查时可发现腹膜刺激征（压痛、肌紧张和反跳痛）。实质脏器破裂可出现低血容量性休克，空腔脏器穿孔时可发生弥漫性腹膜炎导致感染性休克。根据受伤史和临床表现不难诊断，B超有助于判断。处理上一经发现，尽早剖腹探查，并行胃肠减压或腹腔引流，全身应用抗生素。

3、心脏损伤：发生率较低。轻者可无明显症状，重者可出现胸闷、心前区疼痛、发绀、颈静脉怒张、端坐呼吸等冠脉供血不足或心衰的症状。心肌挫裂伤者可出现心包填塞。胸片、ECG、超声科帮助辨别。以保护心功能，防止心衰为治疗原则，必要时可手术治疗。

4、听器损伤：主要表现为爆裂性耳聋，较弱的冲击波作用下以感音性耳聋多见，耳鸣持续较长。还可出现眩晕、头痛等中耳损伤症状。估摸穿孔早期可有液体流出，需鉴别颅底骨折引起的脑脊液漏，并行听力测试。治疗关键是控制感染，促进鼓膜愈合。

当然还有可能存在其他状况，由于现场情况复杂，冷静地评估伤者的病情并分类处置十分关键。面对可能出现的复合性外伤的伤者更要清醒有序，才能提高伤者的救治率。