营养治疗早知道

      中国工程院院士、南京军区南京总医院副院长黎介寿在首届全国“临床营养与护理论坛”中指出：我国住院病人营养支持严重滞后。因此对住院患者的营养治疗至关重要。

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1加速康复外科的理念

    “加速康复外科”（ERAS）的基本理念是：减少手术及相关措施对机体的应激，尽可能使机体的内在生理功能保持在稳定状态，使机体迅速从被手术扰乱的不平衡情况恢复过来，减少并发症，缩短手术后康复的时间。从20世纪70年代开始，“临床营养支持”的理论与措施有了进一步的发展，其后，又有“围手术期处理”的理念。“围手术期处理”、“加速康复外科”和“临床营养治疗”三者的理论综合在一起，涵盖了手术治疗的整个过程，使手术获得良好、合理的效果。

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2加速康复外科各阶段的营养处理

      在围手术期处理的要求中，ERAS重视了对手术并发症的预防，减少手术引起的代谢应激反应，如糖代谢紊乱，胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱、肠屏障功能障碍等。营养处理应贯穿围手术处理的各个阶段，亦即手术 前、中、后三个阶段。手术前的体质准备除包含以往已经重视但执行不够严格的戒烟、戒酒外，还强调了体能与营养的情况。戒烟、戒酒要求长达4周，体能锻炼有6min行走距离实验。对营养状况多采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)营养风险评分，或采用简单的按BMI>18.5，血清清蛋白>30g/L，血红蛋白>80g/L作为营养状况的底线，补充营养仍以口服或肠内营养（EN）为主，需要时，辅以肠外营养（PN）。

    手术后应激病人常出现胰岛素抵抗现象，是术后糖代谢紊乱的原因之一。以往认为应激是其发生的原因，现在认识到与术前禁食导致血糖下降，胰岛素分泌减少有关。因此，在ERAS处理中，术前的午夜前不再禁食，午夜后还加饮800ml的12.5%葡萄糖液，以防止术后发生胰岛素抵抗的现象。术前2h再加饮12.5%葡萄糖液400ml，以减轻口渴、焦虑、饥饿和低血糖的发生。早期进食除能给予修复物质外，也促进了肠蠕动，门静脉循环。更进一步的实验研究证实，EN可增强肠道黏膜的修复，改善免疫功能，并且也有助于肠道调整菌群，减少菌群紊乱而加重肠道细菌易位。这是PN所不及的功能。这正是美国肠外肠内营养学会（ASPEN）营养指南中提出，应激病人应早期给予EN，而PN则应在EN供给有困难或不足，7天后才给予的原因所在。当病人出现并发症时，继续治疗中，营养支持将是一个重要的措施，EN仍是首选。必要时，需要为病人建立术后继续给予EN的通道，行肠置管造口术.

3结 语

      “加速康复外科”，是尽量减少手术及相关治疗措施引起病人机体的应激反应，从而加速恢复机体的内在生理功能的稳定状态，使病人从手术的打击过程中逐渐康复。无疑，手术将使机体在一短时间内稳态发生紊乱，体质有一定消耗。病人能否快速康复，与体质恢复有直接的关系。因此，在术前应改变病人的营养状态和体能。术中应考虑到糖含量和液体量，以及是否需要术后给予EN的通道。术后的近期，EN的目的在于维护肠黏膜屏障，恢复肠的蠕动和吸收功能。待肠功能恢复正常（约3-5d，视手术种类而定）后，营养支持的目的即转变为提供营养物质，促进病人体质恢复。总之，营养处理参与手术前、中、后三个阶段，是加速康复外科程序中不可少的重点措施之一。

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