淋证是因肾虚,膀胱湿热,气化不利所致的以小便频急短涩,淋沥刺
痛,小腹拘急或痛引腰腹为主症的一类病证。淋之名称,始见于《内经》,《素问·六元正纪大论》称之为“淋”或“淋”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》对本病临床表现作了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”《诸病源候论·诸淋病候》认为:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。”成为淋证的主要病机理论,为后世多数医家所采纳。历代医家一般将淋证分为石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋五种,或分为石淋、气淋、热淋、膏淋、劳淋五种,故有五淋之称,血淋、热淋为常见证,临床以六淋为多见。
本病在临床上需与癃闭、尿血相鉴别。癃闭以排尿困难、小便量少甚至点滴全无为特征,其小便量少,排尿困难与淋证相似,但无尿痛,每日排尿量少于正常。淋证尿频且疼痛,每日排尿总量不减少。尿血和血淋都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等,但血淋伴有小便疼痛且疼痛难忍,并有尿频、尿急等,尿血一般无疼痛或疼痛轻微,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。
【病因病机 】
湿热蕴结、饮食不节、情志失调或脾肾亏虚等因素影响肾与膀胱气化功能,皆能发为淋证。
1.湿热外感 下阴不洁,秽浊之邪由下侵入机体,上犯膀胱,发为淋证。
2.饮食不节 嗜食辛热肥甘之品,或饮酒太过,脾胃运化失常,湿热内
生,下注膀胱,淋证乃生;或湿热煎熬尿液,炼液成石,砂石阻于下焦,导致石淋。
3.情志失调 情志不遂,肝气郁结,疏泄失常,膀胱气滞;或气郁化火,
郁结膀胱,小便艰涩而痛,余淋不尽,小腹作胀,而发为气淋。
4.肾气亏虚 先天禀赋不足,肾气虚弱;或久病体虚,久淋不愈,或劳伤
过度,或房事不节,多产多育,损伤肾气;或年迈、妊娠、产后,肾气亏乏,皆可使外邪易于侵袭膀胱,罹患淋证。
总之,淋证的主要病机是湿热蕴结下焦,膀胱气化不利。若小便灼热刺痛者为热淋;若湿热蕴积,尿液煎熬成石,则为石淋;若湿热下注,气
化不利,无以分清泌浊,脂液随小便而出,小便如脂如膏,则为膏淋;
若膀胱湿热,灼热血络,迫血妄行,小便涩痛有血,则为血淋;如遇劳
则发,则为劳淋。淋证的病位在肾与膀胱,且与肝脾相关。病初以湿热蕴结,膀胱气化不利,邪实为主;日久邪气未尽,而正气已伤,则由实
转虚,或虚实夹杂。
【辨病思路 】
淋证是以尿频、尿急、尿痛和小便淋沥不尽等膀胱刺激症状为突出临床表现的病证,主要见于西医学泌尿系统疾病,凡临床上有尿路刺激症状的疾病,如急慢性肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、肾结核、前列腺疾病等,都可参照本节内容进行辨证论治。
1.急性肾盂肾炎 有明显的全身感染症状,起病急骤,寒战发热,体温可
高达39°C~41°C,乏力,恶心,呕吐,头痛;泌尿道症状可见尿频、尿
急、尿痛、排尿困难、腰痛;体格检查肾区常有压痛和叩击痛;尿常规检查可见脓尿、血尿、蛋白尿,尿中可见大量白细胞、上皮细胞和管型;在用药前尿细菌培养多为阳性。
2.慢性肾盂肾炎 病程较长,一般超过6个月,常反复发作,临床可见尿
频、尿急、尿痛、腰痛,但症状较轻,尿常规或有异常,尿细菌培养因
长期使用抗生素多为阴性,长期反复发作者肾脏超声及肾功能检查可有异常。
3.急性膀胱炎 尿频、尿急、尿痛较为明显,可见血尿,一般无发热、腰痛、肾区叩击痛,肾功能检查多无异常,尿常规检查无颗粒管型,但常有血尿。
4.尿路滴虫感染 尿频、尿急、尿痛,但多数在晨尿时排出脓性分泌物,尿道痒感,少数患者因滴虫性肾盂肾炎有高热、寒战、腰痛、脓尿、血尿,尿中有大量白细胞,尿道口常有脓性分泌物和红肿疼痛。女性患者往往有滴虫性阴道炎。多次尿常规检查,特别是尿道口分泌物涂片镜检,常能找到滴虫,尿滴虫培养可获阳性。
5.肾结核 早期表现可类似膀胱炎或肾盂肾炎,有膀胱刺激征、血尿或脓尿,进一步发展可有发热、盗汗、贫血等全身症状,并可因肾功能不全而出现尿毒症,可有腰部疼痛与压痛,常伴有肾外结核。尿常规检查新鲜尿液多呈酸性反应,清晨尿沉渣涂片用抗酸染色法查找抗酸杆菌多数可获阳性。X线检查可于肾区见到钙化灶,超声及肾盂造影早期无改变,晚期可见肾盏狭窄或肾盂肾盏扩张,肾盂、输尿管积水等。
6.肾脏肿瘤 临床表现为血尿,多发于40岁以上。间歇性无痛性肉眼血尿是肾癌的主要症状,可伴有腰痛、发热等,尿常规检查见大量红细胞,B超、CT、核磁共振、肾动脉和选择性肾动脉造影有助于确诊。
7.膀胱癌 血尿最为常见,可有尿痛,多发于老年人,膀胱镜检查可以确
诊。
8.前列腺炎综合征 可分为急性细菌性前列腺炎,慢性细菌性前列腺炎,慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。急性细菌性前列腺炎发病突然,有寒战高烧,尿频、尿急、尿痛或急性尿潴留,精液常规有大量白细胞;慢性细菌性前列腺炎,有尿频、尿急、尿痛,尿道口有白色分泌物流出,会阴部疼痛,前列腺液中有细菌;慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛,与慢性细菌性前列腺炎症状类似,但无感染证据。
9.前列腺增生 尿频、淋沥不尽为主要表现,老年人为主,直肠指诊及前列腺B超可以明确诊断。
10.前列腺癌 多见于老年人,表现为尿频、淋沥不尽、血尿,前列腺液
检查及前列腺B超有助于确诊。
11.支原体尿路感染 支原体引起的尿路感染,临床表现与一般的细菌性尿路感染相似,可有发热、腰痛、膀胱刺激征及尿沉渣白细胞增多等急性肾盂肾炎表现,也可表现为下尿路感染症状。尿中支原体分离培养和血清学诊断有助于确诊。
12.衣原体尿路感染 尿道刺痒及排尿微痛,可有尿频、尿急,部分患者
有尿道口红肿,晨起时可有少量黏性分泌物溢出,尿沉渣镜检白细胞较多,尿道分泌物涂片检查阳性率较高。
13.非微生物感染性尿道综合征
尿频、尿急,但无明显尿痛,情绪紧张、恐惧、寒冷时容易发生,尿常规检查及培养无异常。
14.真菌性尿路感染 常见于全身真菌感染时,真菌经血液侵及尿路,多
由于抗生素或免疫抑制剂的广泛应用而引起,女性多见,多发于细菌性膀胱炎愈后,主要症状有尿频、尿急、尿液浑浊或血尿,尿常规检查白细胞增多,但细菌培养阴性,真菌培养多为阳性。
15.淋病 尿道口红肿、瘙痒、排尿时刺痛或烧灼痛,尿道口有脓性分泌物,多由不洁性交感染而引起,根据不洁性交史、典型临床表现及细菌学检查发现淋球菌即可确诊。
16.尿路结石 尿急、尿痛、尿血,或排尿突然中断,可有肾绞痛、小腹
疼痛等,部分病人伴有恶心、呕吐,B超可以确诊。
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【辨证论治 】
淋证有热、石、气、血、膏、劳六淋之分,证有虚实之别,且多为虚实夹杂,又易相互转化,故临床辨证治疗时须辨明证候之虚实,标本之缓急,实则清利,虚则补益。同时结合病程的久暂、体质的强弱等因素。
1.热淋
症状:小便频数短涩,灼热刺痛,少腹拘急胀痛,溺色黄赤,或有腰痛拒按,或有寒热,口苦呕恶,或有大便秘结,舌红,苔白腻或黄腻,脉滑数。
治法:清热利湿通淋。
方药:八正散加减。伴寒热,口苦呕恶者,加黄芩、柴胡以和解少阳;若湿热伤阴者,去大黄,加生地黄、知母以养阴清热;若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。
2.血淋
症状:实证为尿色红赤,或夹有紫暗血块,小便热涩刺痛,甚者小腹胀
急疼痛,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数;虚证为尿色淡红,尿痛滞
涩不著,腰膝酸软,五心烦热,舌红少苔,脉细数。
治法:实证当清热利湿,凉血止血。虚证宜滋补肾阴,清热止血。
方药:实证用小蓟饮子加减。瘀血明显者加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血。虚证宜用知柏地黄丸加减,酌情加入龟板、阿胶、旱莲草、茜草等
以养血止血;若久病脾虚,气不摄血而见神疲无力,面色无华者,选用
归脾汤加仙鹤草、女贞子、旱莲草等益气摄血。
3.石淋
症状:尿中夹有砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,
少腹拘急,或腰痛如绞难忍,牵及少腹,连及外阴,尿中带血,舌红,
苔薄白或薄黄,脉弦或数。
若病久砂石不去,伴见少气乏力,面色无华,精神萎靡,少腹空痛,舌
淡胖有齿痕,脉细而弱;或腰腹隐痛,手足心热,舌红少苔,脉细数。
治法:清热利湿,排石通淋。
方药:石韦散加减。可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。病久砂石不去,少气乏力,面色无华者,为中气亏虚,虚实夹
杂,治宜益气通淋,方用补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子、车前子、石韦;阴虚者加用生地黄、旱莲草、鳖甲以滋养肾阴。
4.气淋
症状:小便涩滞,淋沥不畅,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。或尿频溲
清,余沥不尽,小腹坠胀,空痛喜按,面色无华,少气懒言,舌质淡,
脉细弱无力。
治法:实证宜理气疏导,通淋利尿;虚证宜健脾补肾,益气升提。
方药:实证用沉香散加减。若两胁胀满,情志不畅者,加柴胡、香附以
疏肝理气;少腹胀满者,加川楝子、小茴香、郁金以行气消胀。虚证宜用补中益气汤,肾虚者加怀牛膝、杜仲、枸杞子、菟丝子以脾肾双补。
5.膏淋
症状:小便浑浊不清,色乳白或如米泔水,置之沉淀如絮状,上有浮油
如脂,或夹凝块,或夹血液,尿时不畅,灼热疼痛,口干,舌红,苔黄腻,脉濡数。若病久不已,或反复发作,疼痛不甚,淋出如脂,形体消瘦,腰膝酸软,头晕无力,舌淡,苔腻,脉细弱无力。治法:实证宜清热利湿,分清泄浊;虚证宜补益脾肾,固涩止淋。
方药:实证用程氏萆薢分清饮加减。虚证偏于脾虚者,用补中益气汤;
偏于肾虚者,用六味地黄丸合金锁固精丸加减;偏于肾阳虚者,用金匮
肾气丸加减。
6.劳淋
症状:小便不甚赤涩,尿痛不著,但淋沥不已,余沥难尽,时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程较长,缠绵难愈,舌质淡,脉细弱。
治法:补脾益肾。
方药:无比山药丸加减。肾阳亏虚,见腰膝酸软,畏寒肢冷者,用金匮肾气丸以温肾壮阳;若中气下陷,见少腹坠胀,尿频涩滞,余沥难尽,面色无华,少气懒言,舌淡,脉细无力,可用补中益气汤加减;若心脾两虚,症见小便涩滞,尿意不尽,小腹微胀,心悸气短,困倦乏力,失眠多梦,舌淡红,脉细或弱者,用归脾汤加减。