全程对话 | 陈功教授：外科视角解读2020版CSCO指南中的结肠癌全程管理

基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。对此，医脉通特别连线中山大学附属肿瘤医院的陈功教授，从外科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南中结肠癌全程管理的要点。

专家简介

陈功 教授

主任医师，博士研究生导师

中山大学附属肿瘤医院结直肠科副主任

国临床肿瘤学会（CSCO）副秘书长、常务理事 

亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长

广东省抗癌协会大肠癌专委会主任委员

中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员

CSCO结直肠癌专委会常委

CSCO全国胃肠道间质瘤专家委员会委员

胃肠胰神经内分泌肿瘤专家委员会委员

中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员

中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员

国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员 

医脉通：对于非转移性结肠癌，如何判断是否可切除？如果病灶可切除，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南建议如何选择术后辅助治疗方案？

陈功教授 ：CSCO指南中对于结直肠癌患者推荐的标准检查为增强CT和胸腹CT。胸腹CT主要观察是否存在远处转移，增强CT主要用于观察原发灶。通过CT可以观察患者是否存在肿大的淋巴结，大部分区域淋巴结是可切除的。原发灶的观察更为重要，一般未发生远处转移，无法切除的结直肠癌患者为T4b分期，对于一些肿瘤直接侵犯邻近器官或结构的患者可以通过联合器官切除肿瘤。但如果肿瘤侵犯到大血管、胰头、十二指肠等重要部位，就很难切除了。因此，我们需要通过增强CT来观察患者是否为T4b分期，并根据肿瘤具体侵犯的结构判断是否可以切除。
如果病灶可切除，则先对患者进行根治性手术，根据术后病理分期决定后续治疗方案。淋巴结未出现的I期患者90%能够治愈，不需要进行化疗。II期低危患者也不需要进行化疗，但有高危因素的患者需要接受联合方案的化疗。而对于没有低危因素和高危因素的普危II期患者建议进行化疗，但这部分患者化疗的总体获益不大，进行单药化疗即可。而III期患者一定要进行联合方案的化疗，低危III期患者可以接受三个月的化疗，而高危III期患者需要将化疗时长延长到六个月。
单药辅助化疗方案一般选择氟尿嘧啶类药物，如卡培他滨。联合辅助化疗方案一般是在此基础上加入奥沙利铂，如FOLFOX方案和XELOX方案。单药辅助化疗时长为六个月，联合方案辅助化疗时长一般对于低危患者为三个月，对于高危患者为六个月。
此外，日本的循证医学证据表明，S1单药未能证明非劣效于卡培他滨（JCOG 0910研究），SOX未正面优效于UFT/LV（ACTS-CC02研究）。在我国还没有注册临床研究数据，也不推荐含S1的方案用于结肠癌术后辅助化疗。

医脉通：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对于不可切除的非转移性结肠癌，有哪些推荐的治疗手段？

陈功教授 ：非转移性的不可切除的结直肠癌一般为T4b分期。对于这部分患者需要观察是否存在外科干预的症状，如肠梗阻、肠穿孔、大出血等症状，需要先进行急诊手术，在排除症状后进行治疗。对于这部分患者可以采用强烈的化疗或同步放化疗将肿瘤从不可切除转变为可切除。对于转化后无法切除或转化失败的结直肠癌患者，则需要按照晚期结直肠癌进行处理。
对于转化的结直肠癌患者一般采用反应率较高的治疗方案，通常为多药联合的化疗方案，甚至可以加入靶向药物，如贝伐珠单抗。原发灶和转移灶的治疗方案有所不同，部分药物，如EGFR单抗对肝转移效果较好，但对原发灶的作用不明显。目前国内开展了一项临床研究对比三药单纯化疗和同步放化疗对原发灶退缩的疗效，目前研究发现三药的新辅助化疗方案对直肠癌肿瘤的退缩效果优于两药联合方案。对于不可切除的结直肠患者，如果需要进行全身治疗，推荐采用高强度的三药化疗或同步放化疗方案。

医脉通：初始可切除的转移性结直肠癌治疗目标是什么，如何判断先化疗还是先手术？原发灶和转移灶是同期切除还是分期切除？

陈功教授 ：CSCO指南中对于初始可切除的结直肠癌定义为转移不超过五处，技术上可切除的结直肠癌。对于初始可切除的结直肠癌患者，治疗目标是追求治愈。根据预后评分，低危的患者可以进行辅助化疗，高危患者需要接受新辅助化疗后进行手术。总体而言，预后较好的患者推荐直接进行手术等局部治疗，而预后较差的患者推荐先进行新辅助化疗。
对于初始可切除结直肠癌患者，原发灶和转移灶是同期切除还是分期切除，主要通过安全性判断。如果患者身体状况耐受，倾向于同期切除。如果患者身体状况无法耐受，则分期切除。目前并没有临床研究证明分期切除的预后优于或劣于同期切除。所以综合经济等各方面因素，对于初始可切除结直肠癌患者，原发灶和转移灶倾向于同期切除。

医脉通：大多数转移性结直肠癌都是初始不可切除的，从外科医生的视角，请您谈谈如何判断这部分患者是否有潜在可切除的机会？2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对这部分患者有哪些要点更新和理念的变化？

陈功教授： 对于初始不可切除的结直肠癌患者，首先需要判断是否能够通过积极的内科治疗将肿瘤转化为可切除。能够接受转化治疗的患者为潜在可切除患者，关于潜在可切除患者ESMO指南中提出了寡转移的概念，NCCN指南也表示肿瘤分布较为局限、数目较少、侵犯器官较少的患者更容易接受转化治疗。总体而言，初始不可切除的结直肠癌患者是否能够接受转化治疗主要取决于受累的器官、肿瘤的数目和是否侵犯到无法转化的结构。
由于目前双药联合化疗加上靶向治疗的治疗强度较高，部分无法转化的患者在治疗后可能会能够接受转化治疗。因此目前转化治疗和姑息治疗的界限正在逐渐淡化，ESMO指南在2016年提出不需要严格区分潜在转化患者和无法转化患者。在晚期结直肠癌患者身体状况允许的情况下进行强度较高的治疗，在治疗过程中及时评估患者是否能够接受转化治疗。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南也将三药化疗联合靶向治疗的推荐等级提高到了二级推荐，单纯两药联合化疗从原本的一级推荐改为二级推荐，一级推荐改为化疗联合靶向治疗。对于需要进行转化治疗的患者，还是需要选择强度较高的治疗方案。本次CSCO诊疗指南的更新也考虑到了药物的可及性，目前西妥昔单抗和贝伐珠单抗两款靶向药物均已纳入医保，对于结直肠癌患者可及性较高。在此背景下，本次CSCO诊疗指南的更新提高了化疗联合靶向治疗方案的推荐力度，体现了对转化治疗作为结直肠癌常规治疗的认可。