文/丹思心舞
个案观摩阶段，我系统地通过视频结合读书，观摩了精神分析（《扪心问诊》之Mia的个案）、人本主义（《罗杰斯心理治疗》及讨论视频）、认知行为（训练营课程中的模拟案例视频）、存在主义（欧文.亚隆的《日益亲近》），这里面，根据个人感悟的由深到浅谈谈这四个部分，如果感悟不足的也会说明原因。
一、精神分析：《扪心问诊》之Mia个案
Mia个案我详细观看视频并听薛伟老师讲解，觉得非常典型，学到的点不少。主角Paul是精神分析取向治疗师，对Mia来自对父亲的美化想像产生的移情潜意识进行了深度挖掘和揭示，是传统精神分析的做法，但同时也引导Mia进行了成人化身份和存在意义方面的思考和探索。
【个案概况】Mia在日常生活与咨询过程中，与男性相处的关系受到了对父亲的移情影响，而且这种移情很复杂、很隐秘。她对父亲有着理想化的想像，没有事实上但在情感上有乱伦的情结，这影响了她在规则世界里建立亲密关系。同时她的潜意识里又还是有对父亲隐藏的弱点的辩护，这让她作为律师往往选择对弱者有过失而有一定权威的人士作为客户提供辩护，还让她在私生活和咨询中有很出格的表现，比如在跟其他男性的性关系、对咨询师的性勾引，等等。
【个案概念化】
1、自我存在、个人成长与社会身份认同中的焦虑
这个个案的咨询实质围绕心理成长展开，围绕成长中的阻碍和停滞展开。在表现形式上，Mia经常表现出焦虑情绪，透过这个焦虑情绪，背后就有其成长中的阻碍。Mia作为成年人现实层面有了社会身份但是心理层面还没有做好准备。在跟父母的分离中受阻，成为成长的障碍。这样存在感受到威胁，就产生了焦虑。任何心理问题，不管显现为什么现实问题，往往都是跟焦虑相关、跟身份、跟存在感相关。这是成长中要处理的基本问题。
Mia的个案反映了典型的个人自我发展过程：从融合到二元依恋关系，再到三元当中一个跟竞争有关的、跟社会规则、社会身份有关的成人状态。咨询目标是以这个为参照来界定的。
2、原生家庭影响与分离、成长中对父母的认同与去认同
自我存在感是从胎儿最初跟环境融合一体的存在逐步变成具有独立意识的“我存在”，这个分离的过程会带来不确定和不安全感，不能天然依赖别人获得满足，从而导致焦虑。成长中缺乏和父母的稳定关系，会表现出情绪的，或者行为的，人际关系中的问题。
孩子在成长过程中，需要成人的榜样，先要有认同，再“去认同”，这是一个过程。完全不认同，就失去了一个最初的模板；过度认同，就陷入了一体化当中、难以分离，没有自我的发展。两个极端都会导致成长的困境。Mia对母亲的不认同会造成她成为成年女性的困难。
在与父亲的关系中，Mia是错位的，没有呆在女儿的位置上接受照顾，而是代替了部分母亲的功能，对父亲给与情感上的照顾。她也不能从父母关系中学习伴侣关系的正常模式。这样，关系中的错位与缺乏学习模板影响了她跟异性建立稳定的关系。
3、职业选择及表现中的潜意识影响与意识化发展
当Mia在咨询中的进展受阻，想要放弃的时候，Paul对她做了隐蔽的挽留，让她确认这在多大程度上是一个真正的决定。在这个面对的过程中，暴露出她更真实的状态——失落、不愿意放弃理想的父亲，还想把理想父亲投射到咨询师身上，但是比之前的状态要成熟一些，将照顾她的父亲的角色转换到了一个理想伴侣。她希望跟Paul进入现实生活的幻想得到了暴露，她不知不觉地回到想在规则之外实现愿望的模式当中，这个原因只有一个，就是逃避努力、让事情变得更容易，Paul让她认识假如这样做的后果，破坏规则带来的麻烦和无意义。Paul还引导她进一步审视自己的律师职业，它的意义何在，是不是潜意识里逃避、为不完美的父亲进行辩护，而没有充分符合社会意义上的律师身份。Paul给她揭示出为父亲做辩解的潜意识，需要在她后面的工作和职业生涯去进一步觉察和调整，这也是咨询还有必要继续下去的原因。
这里反映出：一些现实事件，是无意识的结果，也是帮助你看到无意识的通道，成为反观自己的机会，这往往是一体两面的。我们不能完全避免一开始的无意识，但是可以努力做到不要发展到强迫性重复，可以延展自己生命的体验和更多可能性。这些都是建立在意识化的基础上。
4、从生命的丰富和多样性去思考存在意义
这部分，是传统精神分析的延伸，有点像叙事的思想，只是Paul的主动揭示比较多，如果是用叙事疗法的话，可能会让来访者更多通过改写自己的叙事风格而形成认知改变。Paul向Mia表达了一个人生命的丰富和多样性，不会因为一个孩子完全存在或完全消失，每个人存在的意义由自己决定，并非由一个孩子决定。孩子可以作为一个部分，带来很多意义，但它不是全部。这里再次强调个体作为自己独立的一面所拥有的意义，并非依赖他人去产生生命的意义，包括父母、孩子、伴侣。如果从依赖父母无望转向控制占据一个孩子来实现意义，本质上没有改变，不能获得成长。虽然这个孩子不是真的，但是它彰显了这个意义。Paul指出Mia愿望的不切实际，这当然会让Mia一时觉得更加无助和无望，但是引导探索对生命意义的重新定义是唯一的希望，走向这个希望需要一个过程，需要在现实的地方寻找新的落点。
【其他】
1、心理咨询中的移情反应
个案中，Mia对咨询师表现出移情，甚至带上了性勾引，Paul的处理体现了精分引导的主流立场，即利用正移情跟来访者工作，利用咨访关系中的冲突去挖掘来访者的关系模式和潜意识。
Mia的表现在边缘性人格中很常见，即内心渴望亲密而缺乏能力，容易“性欲化”、将想象付诸行动。他们往往迅速地跟人建立关系、又迅速地从关系中断裂，周而复始，表现出人际关系的混乱。咨询师首先能够理解来访者这些表现背后的原因，同时跟来访者正面这个移情，二不是躲避。
2、心理咨询中的东西方文化差异及本土化
在西方文化中，成长总是指向“独立”。东方社会也在发生变化，跟农耕文化越来越不同。城市化、公司化等社会变迁需要我们适应新的环境，这样个人成长状态也会更接近西方社会的发展趋向。这样，心理咨询会更多借鉴西方文化下的成长观。东方文化中也有社会规则，但是不强调独立，而是顺意。现代社会的发展需要我们在观念上做些改变，但是在中国的现实环境下，又不可能完全西方化，这是需要咨询师在观念引导上取一个平衡点。既不能全盘西化，又不能过度停留在传统文化当中。
3、面质等心理面谈技术的使用
在个案中，咨询师用了比较多的面质。发现来访者一些不成熟的防御机制，任务是化解、降低。但如果只是通过面质，是不能起到效果的。面质需要建立在来访者自己对防御的情感的比较充分的体验基础上，如果一上来就强烈面质，肯定不起作用。这个个案中，Paul的确有很多面质，有的是过多、过早了，就导致有时效果不理想，也许他可以放慢些。
二、存在主义与人际关系取向：欧文.亚隆《日益亲近》
《日益亲近》是存在主义和人际关系取向代表治疗师欧文.亚隆与来访者金妮合作发表的对治疗过程的记录，这是一个典型的利用来访者对咨询师的正移情帮助来访者的真实案例，其中也包含了咨询师对于自身“反移情”的一些觉察和反思。在这个个案中，亚隆本着人际关系取向的治疗原则，没有着力于挖掘金妮移情中来自原生家庭和过往经历的潜意识情结，而是着眼于当下和未来、聚焦在现实关系中改善。
基于人际关系取向，亚隆分析金妮最基本的人际态度是通过自我埋没取悦别人、追求爱、害怕失去爱。他努力将他的观察和分析告诉金妮，引导金妮放弃对爱的狂热追求，并且停止对自己的暴力打击。具体的做法上，亚隆计划的是利用好金妮的正移情，在跟金妮亲近的关系中陪伴她一起去体验、反思和纠正这些不合理的需要、追求和自我埋没。在这个过程中，书写和交换报告可以帮助他们在咨询室外以抽离的态度去反思，也可以帮助他们防止陷入移情可能引致的情感旋涡。
亚隆应用的三类技术是：解释性技术、存在性技术和激活性技术。所有技术都是为了“唤醒和强化意志”、驱动行为的改变、驱动来访者的成长。
解释性技术是将自己的观察和分析解译给来访者，特别是一些潜意识的提示。亚隆做的不同于传统的精神分析将注意力放在挖掘历史上，而是更多地“去关注当下，那些影响金妮的想法、感觉和行为的很多层的意识或无意识的力量”，理解对于那些“尚未”发生的事情的投射。另外，亚隆的很多解释性工作围绕“移情”——金妮与他的不现实的关系——展开，所以出现了很长一段时间，亚隆不断地鼓励金妮表达出对自己的真实情感，这并非出于亚隆的自恋情结而是他设定的技术框架。
存在性技术“是一种以存在为名，集中于存在、偶然性、生活的意识和目的、意志、决定和选择、义务、生活的态度和观点的改变等方面的方法”。亚隆用了大量的明喻暗喻，引导金妮重新思考存在的意义，从而激发对自我的觉察和认同。
激活性技术则是一种行为治疗技术。虽然亚隆认为它将人降到低等生物的水平，不够人性，“比起建立在本能基础上的精神分析显得更机械，它忽略领悟、自我了解、意识和意义”，但还是吸取了它以学习理论为基础强化行为的意义，并在对金妮的治疗中有采用，而最后，亚隆也认识到这种方式在金妮身上的无力：“这个框架散落了，演员开始表现自己，导演拒绝一直充当行为工程师”。
这个个案给我们留下了一些疑问，感觉亚隆对于理论框架和技术的解析中并没有更深入地反思这些技术使用的得失，技术与来访者的匹配是不是需要调试和调整。在这个个案中，金妮显然对于“改变意志”有天性上的阻抗，她更需要感知的驱动，我们一定是要用意志去扭转，还是用感知性强的咨询方式会效果更快呢？在一些相反的个案中，是不是过于感性化、直觉化的方式又不起作用？咨询师如何弥补个人风格上的不足呢？在小组讨论中，我们部分回答了这个问题：每个咨询个案无法重复，受流派技术以及咨询师与来访者的特质和互动影响。必须有的基本原则是：以来访者为中心、明确的假设框架和伦理规范，技术层面是可以试探和调整的。
三、人本主义：《罗杰斯心理治疗》
通过小组共读、讨论以及配合看课程提供的罗杰斯的案例视频和读书会研讨视频，我对于罗杰斯在咨询中贯彻的无条件关注、真诚透明和共情的实践应用有了深刻的印象，虽然这些个案都没有前面两个流派可参考材料那么完整，但可以体会到人本的态度对于良好的咨访关系是很重要的因素，在咨询界的临床实践中，我们也看到了它跟更多流派的结合。
下面是几个很有感触的个案：
1、玛丽：在罗杰斯的个案中，我最有共鸣的是玛丽的个案，简直感觉玛丽是我的化身在与罗杰斯对话，她的内在冲突和困惑刚好是我自己经历的，前段因为儿子在学校的一些事情又让我感受到这种冲突和困惑仿佛部分传递到了儿子身上。我自己完成过这种走出来的过程，最近共情青春期儿子再做体验和探索，罗杰斯的“聆听”和共情给了我更多的内在价值肯定和适应社会的信心。
2、蒂尔登：这个个案非常详尽，包括11次面询记录及两篇点评。我们小组做了四次1.5小时的共读和讨论。完整体验了在罗杰斯克制、退守的来访者为中心的氛围中，在其积极关注和共情的无形力量中，蒂尔登从碎片化的、混乱的状态走向整合、清晰的自我状态，从悲观消极走向自然变化，从冲突纠结体验到随心所欲。
3、西尔维亚：她是个自我意识本来很强的独特女性，在现实生活中想必存在不少跟社会环境的冲突，记录中提及的喜欢黑人就是一例。在与罗杰斯的面诊中，西尔维亚得到了充分共情和安全的环境，能坦诚暴露这些存在冲突的隐私，并故意用录像方式强化自我接纳。非常特别的成长体验，得到罗杰斯的有力支持。
但是，有的个案，我不是特别能够体会到来访者内在的改变，比如：
1、马克：是南非白人的典型，深受内心冲突的折磨。我能感受到他的极度冲突以及在罗杰斯的面询中通过强烈情绪对这种冲突和意识到“丢失的东西”的震撼，但对他如何在后续并没有完全脱离制度环境的情况下解放自我，去“寻找具有建设性解决问题的方法”还不能完全理解和体会。这跟我的个人经历体验有关，希望以后有更深领悟。
2、布朗：是单纯型精神分裂症患者，作为来访者中心疗效的精神分裂跟踪样本，留下了166次面询记录，书中用了两次重要的、关键性的面谈，用长时间沉默表现出强烈情绪波动和内心挣扎，甚至表达了自杀倾向。仅凭这两次记录无法判断进展和疗效，点评中也呈现了争议。专家点评中，结合其他材料，案主是有进展的，生活得更自主、独立。罗杰斯在治疗过程中多次使用共情推测、表达个人情感（表达感同身受）等技术，将治疗目标与理论目标达成了一致。因为呈现给我们的原始材料比较片段，无法感受到整个个案的走向和效果。
总之，人本主义是我倾向的态度，应该渗透在心理咨询的整个工作当中。但是作为一个咨询流派，除了罗杰斯本人的个案呈现，我还比较难看到完全靠人本或者以人本为主的咨询案例，我相信在实践中，会有李明老师在叙事疗法课中所说的失败的人本主义咨询案例，即咨询师采取了去中心、人本化的态度，但是无力影响来访者。这里可能跟咨询师的功力或咨询技术与来访者的匹配有关。
四、认知行为
我理解心理咨询很多时候是需要改变认知达成对情绪、对行为、对关系等等的改变，但是不同流派有不同的理念和技术，认知行为流派是采取了比较直接的干预。认知行为的有些基本概念是很普遍适用的，比如核心信念、中间信念等，可以帮助我们理解来访者的认知上的状态、问题和成因。认知和信念可以作为评估的重要内容。
但是到目前的学习，我对认知行为流派的干预方式和效果是颇有质疑的，从视频来看，感觉不到咨询师与来访者的灵魂交流，过于理性化。一些反思能力强的来访者或许容易直接从认知层面去做改变，但是如果没有融入更人本的态度、充分用到来访者本身的自省力和主动性，直接的干预方式未必奏效，很可能引起显性和隐性的阻抗。