“诺言”公立医院高质量发展：公立医院绩效考核 一种“新文化”正在长成

对三级公立医院而言，未来相当长一段时间都要处于“国考”的情境中。就像南京鼓楼医院院长韩光曙所说，当全国三级公立医院绩效考核成为常态后，“院长一见面就要谈绩效考核，这会成为一种新文化”。在近日由健康报社主办、诺和诺德公益支持的“诺言”公立医院高质量发展系列领导者研讨云会议上，位列2018年度国家公立医院绩效考核第一方阵的3家大型公立医院管理者深度剖析绩效考核的内在逻辑，以及公立医院高质量发展的有效路径。

要有“收拾残局”的能力

公立医院绩效考核，是引领公立医院综合改革向纵深推进的重要抓手，也是推进医院高质量发展的重要举措。首次“国考”成绩公布后，不少公立医院都在对照自省，更加认清了自己的功能定位。

“对大型公立医院而言，定位应该是收治疑难危重症，提升‘收拾残局’的能力。”韩光曙解释说，普通医疗工作可以让基层医疗机构和二级医疗机构来做，三级甲等医院要有兜底能力，能解决别人不能解决的问题。

在四川大学华西医院院长李为民看来，三级公立医院绩效考核给出了很多医院未来发展的导向，首先就是收治疑难危重症的功能定位。李为民说，要让医院收治的病人主要是重症、危重症病人，或四级以上、疑难复杂手术病人，医师必须有动力，必须愿意做复杂手术、愿意收疑难危重症患者。

据了解，华西医院以CMI为导向，让每个科室和医疗组都关注收治疾病的疑难程度，把CMI引到绩效分配上。比如，手术绩效主要与医生级别挂钩，将医生分为12个级别，等级系数不一样；手术难度系数也不一样，活体肝移植的难度系数远远高于腹腔镜下胆囊切除。在2018年度三级公立医院绩效考核中，华西医院的CMI值高达1.49。

鼓楼医院的战略之一是提升疑难危重症救治能力。身为内科医生的韩光曙说，现在内科收治的病人中，有一定比例并不需要住院。一家好的三甲医院，手术科室所占的床位应在60%以上，医院管理者要尽可能把床位分给手术科室。

新技术是提高诊疗能力和服务水平的关键，复旦大学附属中山医院就非常重视应用新技术。该院副院长钱菊英说，医院从2017年开始，连续进行医院内部临床新技术应用推广认证和评比，各个科室、专家都重视新技术的应用。

医疗行为要符合标准规范

提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务。这也就不难理解，为什么三级公立医院绩效考核四大指标中医疗质量排在第一位。

如何抓质量？韩光曙说，要通过质量管理，尽可能地让医疗行为符合标准规范。“我们要提倡医生个人的独立判断、独立决策，而这难免会导致医疗行为的随意性。因此，需要通过系统管理加以约束。比如，对于辅助用药，要关注什么该用没有用，什么不该用却用了，哪些是必要的，哪些是不要的，要强化管理。”韩光曙还建议，用好DRG和质量管理工具。他表示，量化出的医院数值应该是医院内涵的反映，内涵的来源取决于各个学科的共同进步。鼓楼医院四五年前就积极引进DRG管理工具，对学科进行考核和管理。

李为民也有妙招。他说，如果关系医疗质量的每一个环节都优化了，整体质量自然就提升了。通过标准化的病程管理实现质量、安全提升，就能使医院、学科的质量与安全得到提升。另外，公立医院要讲究效率，通过对病种进行效率分析，实现病种的精细化运营管理，提高运营整体效率。其中，要加强一些核心指标的管理，比如平均住院日、药占比、耗材占比等。

在中山医院，以患者为中心形成了医疗质量的管理架构。钱菊英说，这个构架包括全时段、全方位、全员参与，以信息化作为依托推进质量持续改进，提升疾病诊治能力。

李为民特别提醒，在提高服务质量的同时要控制医疗费用不合理增长。华西医院除了加强对大处方、大检查的管理外，还进一步运用卫生经济学理念，对医生和医疗组、药占比、耗材占比等进行严格管理。

用好“小鞭子”

对三级公立医院而言，无论是绩效考核还是新冠肺炎疫情，催促医院高质量发展的“小鞭子”已经开始发挥作用。

好的医院管理者总是能将压力迅速转化为动力，李为民已经将成功应对新冠肺炎疫情的经验转化为医院管理策略。他说，疫情防控之所以做得这么好，一个很关键的因素是群防群控。这对于医院管理者来讲，最重要的启示是责任要到位。群防群控、联防联控强化的是属地责任、行业责任、法人责任、社区责任、个人责任，具体到医院管理中，就是让每一个核心制度落实到位、责任到位。如此一来，医疗质量和安全会进一步提高。

新冠肺炎患者救治的“四早、四集中”也是值得医院管理借鉴的经验。李为民说，如果将其运用在医疗质量和安全管理方面，表现为早期发现医疗不良事件，同时通过多学科集中专家资源，集中救治疑难复杂病人。

在具体操作层面，钱菊英说，很多考核指标直接取自病案首页，导向是把病案首页质量提升到新高度，这为推广DRG支付改革奠定了基础。大数据平台越来越被重视，考核汇总了国家医疗质量监测系统和平台数据资源，促进各类数据融通，也督促医院形成数据意识，从源头上提高数据质量。这对医院的信息化建设提出了非常高的要求。

当然，“小鞭子”不能只打在医院身上。韩光曙说，绩效考核考的是公立医院发展，督促公益性的彰显。但是，公立医院彰显公益性，不能仅仅靠医院内部努力，还需要各办医主体很好地履行政府办医责任，让政府和医院紧紧捆在一起。所以，建议绩效考核中加入一条，甚至单独就“政府办医履职情况”进行排名。

文：首席记者 姚常房