论道DRGs：从0到1要做几件事？
e医疗 郑序颖
云计算、大数据、DRGs，这几个碰撞在一起的词汇，基本上可以涵盖目前医院信息化建设热度最高的领域。2017年9月9日-10日，由健康信息技术创新联盟、中国医药信息学会上海分会、上海蜜蜂会联合主办的“DRGs之云端论道”在上海召开。会议吸引了来自上海、苏州、南京、北京的100多位参会者共同交流。十个主题演讲围绕医院DRGs建设展开，从信息化建设的架构更新、“云”化难题、数据质量控制等多个角度展开研讨。此次会议由上海墨安信息科技有限公司承办，得到了亚马逊（中国）、SAP、医利捷科技、卫宁健康、VMware、电科软信的支持赞助。
健康信息技术创新联盟成立于今年6月18日，是一个包含医院、企业、媒体多方社会资源的开放平台，以技术交流为主的研习社、以培养年轻骨干力量交流的菁英汇、以孵化创新理念为主的创业营构成了联盟平台。服务于有想法、有情怀的信息人是联盟的宗旨。健康信息技术创新联盟理事长、华东医院计算机中心主任冯杰为论坛致辞，“不忘初心，不恋过往，不惧未来。”冯杰认为，“这个时代唯一不变的是变化本身，变化催生创新，只有不断创新，才能创造价值，联盟在医改的大潮大浪中才能开启共赢时代。”
上海医联中心主任、中国医药信息学会上海分会理事长何萍女士为论坛致辞。她认为DRGs是当下关注的热点，推行DRGs看上去是为了控费管理，其实质是为了推动医院的精细化管理、为患者减负，国内DRGs本土化落地值得行业认真探讨。
DRGs正在各地热热闹闹地开展
从0到1，
要做哪些事？
文章太长 先看题纲
第一件事
溯源DRGs的本土化之路
第二件事
从“云”开启安全与数据服务新模式
第三件事
严格把控病案首页质量
第四件事
践行DRGs：推动医院立体、精细化管理
第一件事
溯源DRGs的本土化之路
没有医疗系统信息化，没有标准化，没有合理化（包括价格标准等），没有专业化（专业人员在DRGs设计过程中的参与），没有政策化，“这是DRGs在中国始终‘蹒跚’前行的原因”。
上海市儿童医学中心院办主任陆兆辉以“一个外行眼中的本土化DRGs”为题，梳理了DRGs的缘起及其在中国的发展，分享了他对DRGs之所以成为当下热潮的思考。
DRGs在美国三位总统任期内成为“国策”级的医疗绩效评价体系，时间跨越从上世纪六十年代到九十年代，其初衷在于建立前瞻性付费机制（Prospective Payment System），对飞速增长的医疗成本加以控制。在这一过程中，DRGs成为了最重要、最有效的评价体系，当然，DRGs系统功能的发挥，也有赖于医疗信息化、ICD编码体系标准化，以及政府强的强力推动。
中国的DRGs研究始于1988年，“如果从那时候开始算，我们用了近三十年的时间，才完成了‘初步的意见一致’。”陆兆辉认为，没有医疗系统信息化，没有标准化，没有合理化（包括价格标准等），没有专业化（专业人员在DRGs设计过程中的参与），没有政策化，“这是DRGs在中国始终‘蹒跚’前行的原因”。2008年，中国北京DRGs-PPS项目组成功开发了具有中国特色的BJ-DRGs分组系统，陆兆辉详细介绍了北京DRGs的分组逻辑，并分析了DRGs的应用场景。
“目前来看，在费用评估、质量控制、绩效评估三个方面是主要的应用场景。立体评估能力是DRGs的突出能力，如果能够完全依照设计者的思路进行数据汇总分析，DRGs应该是一个比较理想的考评体系。”陆兆辉认为，如果想完美发挥其效能，需要做到四点：
标准化/规范化：既兼顾专业又兼顾政策（更多的可能是医保控费方面）需求，是最好的做法；
信息化支撑：2008年，国家对病案首页相关变量（特别是诊断和操作/手术名称）进行了标准化定义（ICD），2009年在新医改中明确提出以医院管理和电子病历为重点推进医院信息化建设，极大地推动了DRGs在中国的研究；
专业人员参与建设：因为DRGs分组与专业内容密切相关；
政府要有强力介入：这一点也至关重要，要以行政命令的形式提升不同区域医疗系统规范和标准的一致性。
总而言之，DRGs在未来的几年当中如果能够加以合理应用，中国区域内的医疗系统会迎来一个全新的历史发展阶段。
第二件事
从“云”开启安全与数据服务新模式
所有创新都要以安全为底线，云计算的力量不能与医院对安全的顾虑“对冲”。瑞金医院北院探索了混合云模式下云服务提供方与云租户（医院）的责任划分机制。
提起公有云，最敏感的问题是安全问题，是否存在隐私泄露与数据安全问题？互联网安全法出台后对安全的要求进一步提升，医院应该如何规划考虑？瑞金医院北院信息中心主任朱静结合该院实际情况介绍了“如何让混合云更安全——探索混合云管理安全新模式”。
瑞金医院北院2012年12月试运营，随着门急诊人次的增多，IT架构面临着诸如核心机房不符合异地灾备要求、临床数据容量（每年30%的增长量使机房压力日渐增大）难以满足冗余归档的要求、固有服务器的计算资源无法灵活支撑科研相关的高性能计算需求等挑战，于今年起探索“公有云+私有云”的混合云架构。按需支付费用、资源配置灵活、部署高速、IT运维简便高效，这些都成为吸引医院引入“云”的要素。
“以云服务代替数据中心建设、服务器调配、存储等等，减少运维压力，是一种进步。”朱静认为。随着《网络安全法》的颁布实施，“所有创新都要以安全为底线。”朱静坦言，云计算的力量不能与医院对安全的顾虑“对冲”。瑞金医院北院探索了混合云模式下云服务提供方与云租户（医院）的责任划分机制：
医院信息科负责院内数据中心、操作系统、应用程序、数据管理、防火墙等安全管理工作；
云服务提供商负责云端基础设施和托管云服务的安全，并为应用系统提供可定制的安全服务。
“类似于小区公共治安靠片警，自家防火防盗靠自家。”朱静形象地比喻道，“我们在安全技术保障和合法合规的基础上，必须建立完善的云端管理制度。”朱静详细分享了瑞金医院北院在合规、网络安全、身份认证、数据管理、制度管理等方面的做法。
亚马逊云计算政企事业部区域总监郑丽以“云启未来：云计算助力医疗机构创新”为题，介绍了亚马逊AWS云平台如何支持医疗行业的创新。亚马逊自身在多个领域的创新令人瞩目，如Amazon Go无人商店、Echo音箱和无人机送货等，而支撑这些创新及其一系列成就的背后就是灵活敏捷的AWS公有云平台。AWS从2006年开始提供服务，堪称全球云计算的领导者，AWS云平台在功能的深度和广度以及持续的快速创新方面一直处在业界领先地位。
目前AWS服务于遍布190个国家数百万活跃用户，基础设施遍布全球。AWS深耕中国市场，希望构建一个符合中国国家政策的云服务。现在，AWS在全球一共有16个区域，中国是除美国之外唯一一个有两个区域的国家，所以总部对中国市场的投资力度和信心是毋庸置疑的。目前已经实现商用的北京区域是按国家法律法规的规定由满足资质的光环新网提供服务，北京区域有两个可用区，每个可用区是一组数据中心的集合，宁夏中卫区域预计年内就可启用。郑丽表示，AWS愿意提供云平台使用及架构搭建等一系列的资源支持医疗行业的专家在AWS的云平台上尝试各种各样的应用创新。
数据显示，目前医院IT运营预算有81%花在了基础架构上，基于硬件的传统医院数据中心IT架构是孤岛式、高成本、固化的，在可扩展性、敏捷性、安全性、效率方面优势不明显，无法满足现代医疗业务需求。VMware华东区高级架构师严俊以“现代化医院数据中心架构”为题分享了VMware的数据架构观。他认为，由于医院业务边界的扩展和管理需求的提升，现代医院数据中心需要有统一的软件定义平台，并能灵活扩展至公有云。基于此，严俊认为超融合基础架构是一个更好的选择。
“与传统方案架构比起来，vSAN方案更简单、可靠。”严俊评论道，并介绍了基于vSAN构建的统一全虚拟化架构。他以上海某三甲医院为例进行了介绍，该院采用4节点vSAN平台、80T容量构建了数据中心基础架构平台，其ESB核心业务系统运行稳定，系统性能显著提升，业务响应速度加快，“一天就完成了4台集群的安装部署。”据严俊介绍，技术系统部署平均时间显著缩短至15分钟以内。
除此之外，面对大型医院多院区数据基础架构需求，严俊介绍了vSAN延伸集群+NSX的双活/多活方案；针对医院数据院内外安全共享需求，严俊介绍了DMZ Anywhere解决方案；面对医院服务边界的管控需求，严俊介绍了基于“零信任”机制的分层安全管理机制。
第三件事
严格把控病案首页数据质量
病案首页数据质量被称作DRGs基础，DRGs 的全部内容与指标均来源于病案首页，病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果。2016年3月，复旦大学附属肿瘤医院成立编码工作组，采取了一系列措施推进编码规范和流程优化。
病案首页质量对DRGs的应用有多重要？卫宁健康总裁助理倪杰以“病案数据质量管理与DRGs应用初探”为题分享了卫宁的观点。简单梳理回顾DRGs历史后，倪杰的演讲重点放在了病案数据质量管理上。DRGs 的全部内容与指标均来源于病案首页，病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果。
倪杰引用了一组数据：2013年北京市检查医疗机构141家，随机抽取疑似问题病历进行检查，49.3% 的病案首页数据存在质量问题，其中三级医院问题病案数比例为47.3%，二级及以下为52%。在归纳出来的五大类问题中，主要诊断问题占比39.1%，诊断和手术问题合计占比97.6%。“而诊断和手术恰恰是DRGs最主要的分组依据。”倪杰强调，这也是为什么病案数据质量被称作DRGs基础的原因。
倪杰详细介绍了病案数据质量各类问题下的解决方案，在推行DRGs上，卫宁健康有四点建议：
应从病案质量入手，结合国家大力推行的C-DRG标准，强化基础数据的有效性；
从现有操作类收费项目入手，逐步过渡到CCHI国家标准；
利用大数据技术，结合数据分析算法，验证DRG在实际业务中的有效应用；
分阶段小步快跑实现DRG在医院的各类应用。
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤预防部主任郑莹以“ICD编码应用于病案系统——专科医院的做法和体会”为题介绍了ICD编码对病案首页数据质量的重要作用及实践。病案首页包含医教研统计信息、是DRGs、医疗质量管理、单病种及临床路径、绩效考核的基础，重要性不言而喻，其信息核心是疾病分类编码。
“我们一般所说的ICD编码默认指部位码，对于肿瘤疾病而言，完整的编码是部位码+形态学编码，就我们医院而言，形态学编码也是需要规范的内容之一，基于病理科的病理报告。”郑莹介绍道。ICD编码包括诊断编码和手术及操作编码两部分。
2016年3月，复旦大学附属肿瘤医院成立编码工作组，采取了一系列措施推进编码规范和流程优化。
据郑莹介绍，复旦大学肿瘤医院的诊断编码以国际版V1.3(ICD-10 2015版)为基础、结合临床实际需求确定的院内码，与上报标准码做好对应匹配；肿瘤章节采用结构化编码勾选方式，相比检索录入更方便和准确；各科室根据常用代码形成个性化目录；规范合并症编码以及并发症等非编码内容，为DRGs的开展提供数据基础。手术及操作编码沿用现有版本(ICD-9-CM-3 2011版)，拟对常用编码目录进行精简，纠正不规范的扩码，新增扩码需求统一编码，同样做好院内码与标准码的对应，并由专人管理。郑莹随后结合复旦大学肿瘤医院实际应用进行了介绍。
第四件事
践行DRGs：推动医院立体、精细化管理
DRGs的最佳样本应该是什么样的？仅仅是为了“控费”吗？在技术上，多家企业纷纷提出助力医院发展DRGs的精彩方案，在实践上，上海市基于大数据DRGs理念进行的实践令人耳目一新！
上海市卫生计生信息中心副主任曹剑峰以“基于大数据构建公立医院资源消耗合理性指数研究”为题，分享了上海对DRGs研究思路与实际应用。曹剑峰从传统认知方法与大数据方法的对比分析谈起，认为大数据更强调事物间的相关关系，弱化了因果关系，这一点足以使大数据成为人类认识世界的新工具。因此在DRGs的应用上，曹剑峰提出了“大数据DRGs”的理念。
基于这一理念，上海市卫计委对所有医院相关数据以聚类的分析方法，产生32万种分组，以病种指数为度量衡，确定指数标准单价，同时可定义标准单价的费用结构标准，并通过标准差衡定收费的标准性，目前已覆盖上海所有医院的住院病种。下一步将继续探索用该方法与门诊人头、人次结合建立门诊病种指数。
“这些数据可以辅助医院从各层面实现可视化分析与评价。”曹剑峰说，大数据DRGs还可以用于住院与门诊总费用的预估。
曹剑峰进一步介绍了病种组合指数（rw）、机构总量指数（RW）与平均指数（CMI）、标准指数单价等概念。rw是不同病种出院病例的标化工具，利用rw可实现对不同医院医疗服务产出的比较；CMI则体现了某医院收治、诊疗某病种的难易程度，可用于衡量医院水平；标准指数单价是指医院每病种指数对应的医疗费用平均值。依据大数据DRGs理念，可以对医疗费实现基于信息化和大数据的精准控制。
“医疗费用是平均指数、指数单价、总指数的综合体现。”曹剑峰解释道，“控制医疗费用就是控制指数单价、提高资源配置效率，对医院来说，通过CMI指数的上升来提升RW指数，是最理想的医院内涵式发展路径。”这样有利于医疗费用在满足患者需求、促进医院发展、实现资源可承担三方面达到平衡。随后曹剑峰以上海市目前多家医院的DRGs实例为样本解读了相关概念，展示了实际应用效果。
SAP 生命科学和医疗大数据行业专家杨磊以“DRGs的最佳实践的讨论”为题进行了分享。他从美国DRGs体系的建立、中国DRGs现状、SAP解决方案等方面分享了SAP对DRGs的理解。
“‘控费’不是为了‘少’，而是为了‘合理’。”杨磊提出。现在美国已经开发出不同的DRG体系，包括： Medicare DRGs (CMS-DRG & MS-DRG)、Refined DRGs (R-DRG)、All PatientDRGs (AP-DRG)、Severity DRGs (S-DRG)、All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRG)、All PatientRefined DRGs (APR-DRG)、International-Refined DRGs (IR-DRG)，但核心都是在“控费”。杨磊详细介绍了美国DRGs的实施路径，“基于大量数据得出的价格基线值对于收费是有直接指导意义的，是DRGs的价值所在。”杨磊说。
平均医疗费用究竟多少是合理的？美国HCUP（HealthcareCost and Utilization Project，医疗费用和使用项目组）每年都会针对DRGs会进行更进一步精确的调整因子，可以平衡各个区域之间费用的差距。“做这些事的基础是有大数据库。”杨磊认为。中国CN-DRGs分组方案（2014）包括26个主要诊断分类，最终分了783组DRGs，医院现在通过病例首页填写相关信息，经病案室整理后确认DRG分组。SAP在医疗行业具备丰富的经验，杨磊介绍了支持DRG功能的SAP病患管理系统，以及支持医院精细化管理的SAP医院系统的典型架构。
医利捷（上海）信息科技有限公司钱铁铮认为，DRGs本质上是一套“医疗管理的工具”，包含一系列基础指标体系（能力、效率、安全）。在“DRGs在医院管理中的实践”主题分享中，他提出DRGs可以应用于诸如控费、质控、学科建设、单病种成本核算等业务场景中，也可以与其他分析模型、数据挖掘算法相结合进行拓展应用。钱铁铮着重从以上业务角度总结了医利捷应用DRGs的实践经验。
在谈及实践过程中的经验教训时，钱铁铮总结了四点：
一是数据抽取、转换、加载是需要克服的第一道难题；
二是系统对接时，由于系统建设时无法预测未来需求，后期信息采集需要耗费大量人工进行调整；
三是DRGs分组器需要持续改进和升级；
四是多科室协作，作为管理工具，DRGs涉及到医院的方方面面，需要医院医务科、信息科、财务等科室通力配合。
中电科软信息服务有限公司（以下简称“电科软信”）医疗数据服务中心产品经理肖松以“基于智能编码器的ChinaDRGs及行业应用”为题，从ChinaDRGs产生背景、实现原理及特点、行业典型应用三个角度介绍了电科软信在DRGs领域里的研究和行业认知。肖松认为，DRGs应该不只是一种结果，而是一种基于医疗资源消耗的分组方法和思想。“由于中国区域幅员辽阔，各地区个人健康体质、疾病特征、医疗服务费用定价存在一定的差异，也就导致各地区医疗资源消耗也就大不一样，影响DRG分组结果的因素也就不一样。”肖松提到，为快速实现层次化、差异化的ChinaDRGs分组体系，电科软信提供了相应的解决方案：
一是提供智能化的疾病编码适配器。“由于国内各地执行ICD标准的程度不一，因此智能编码适配对病案信息的标准化意义重大，可大大提高DRGs应用工程的可行性。”电科软信编码智能适配器已申请2项国家发明专利，构建具有自主知识产权的ICD-10/ICD-9CM3中文信息适配网络，应用编码转化模型，能将各地区不同的老版本ICD-10/ICD-9CM3转换到新国标版ICD-10(GBT14396-2016)和ICD-9-CM-3（国标维护版），还可以根据实际需求设定诊断、手术/操作编码的输出版本。诊断ICD-10精确识别率在97%以上，手术/操作精确识别率接近99%。
二是构建层次化的ChinaDRGs分组体系。即在实际应用过程中，保证临床特征一致性的前提下，可采纳医学专家的建议及意见，结合DRGs数据验证模型，对分组因素进行相应适当调整和优化，实现动态自适应的分组体系。
肖松认为，基于资源消耗的RW计算方法更能体现DRGs思想，更能科学、客观反映病情严重程度。肖松最后分享了ChinaDRGs在医院精细化管理、DRGs（病种）医保支付改革、互联网公有云分组服务（www.chinadrgs.com）等方面的典型应用和行业认知。
写在最后：DRGs是什么？
回顾两天的分享与交流，不难发现困惑大家的主要问题依旧是：DRGs是什么？信息化该如何为其提供支撑作用？追本溯源看起来，DRGs源于“控费”需求，结合中国医改进程来看，DRGs有效推行能够使医疗行业的“价值”与“价格”趋于对等，为当下的医院管理者提供一个全新的医院管理思路，推动医改进入新阶段。对医疗信息化建设者来说，DRGs的有效推行将极大地依赖于系统建设及数据挖掘，因此如何提供稳健的底层架构、灵活可扩展的服务设置、干净准确的数据，是医院信息化建设者们需要摆上案头的重中之重。
来看一组“以偏概全”的热热闹闹的会场图
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2017年9月15日·上海
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