“六一节傍晚孩子独自坐上公交后失联2小时”的事后复盘

还好孩子失联2小时后平安到家。“事后复盘”的目的是让孩子和父母从失误中学习其中的经验教训，避免以后再次失误；在事后复盘时不责备人，不找主观原因，而是专找客观原因，重点是要通过找到“根本客观原因”和制定“今后行动计划”来持续改进过程。可供家庭或团队做失误根因分析时参考。

日期：2018.06.01

作者：爸爸、乐乐、妈妈

状态：完成，行动正在进行中

简述：

• 爸爸——12岁的乐乐下午独自外出上课坐错公交车，手机没电，不按和妈妈的约定到学校碰头，最后自己走回家，给妈妈打电话。
• 乐乐——手机没电，溜了一大圈儿，终于回到家。
• 妈妈——中间报警。

事情经过

• 2018.06.01
• 17:35 乐乐从姥姥家出来，要在18:20之前赶到学校上2个小时的课；本应坐4路公交去学校上课，但把学校记错了，脑子里想着坐7路去另一所学校；那时手机只剩8%的电；去公交站的路上开始想今天在学校“六一”义卖的事情；
• 17:45 乐乐走到华联过街天桥等7路；
• 18:00 乐乐在7路上听歌，等意识到坐错车时已经到了另一所学校附近；手机只剩下1%的电量；
• 18:09 乐乐给妈妈打了两三次电话，占线，又给爸爸打电话，也是占线；此时妈妈正给爸爸打电话说她要从单位去学校接乐乐；
• 18:11 乐乐开始与家人失联： 乐乐给妈妈打电话，通了，妈妈让乐乐换公交在中途倒车去学校；之后乐乐手机没电关机，开始和家人失联；妈妈正在往学校走；
• 18:20 乐乐在另一所学校附近找到新的公交；
• 18:30 妈妈到了学校；
• 18:45 乐乐上了新的公交，到了换车地点下车；
• 19:00 乐乐到附近一家商场看时间，然后准备坐下一路公交；在商场门口看了一个疯子一眼，疯子也看了乐乐一眼，然后跟乐乐要水喝，乐乐跑了；
• 19:10 乐乐刚到上车地点，就看见走了一辆公交车；想着等感到学校差不多也到了下课时间，又怕那个疯子追来，于是索性开始步行回家；
• 19:13 妈妈在学校没看见乐乐，于是给爸爸打电话，要爸爸从家里开车出来去学校接妈妈；妈妈给姥姥打电话，姥姥很担心；
• 19:45 妈妈打110报警：妈妈去学校边的公交站等乐乐，看到一辆辆的空车驶过，本应30～40分钟的公交车程孩子走了1个多小时还是没有到，判定孩子走丢；此时天黑了，找孩子更难了，妈妈于是报警，两个学校所在地的派出所接警；
• 20:00 爸爸开车到学校接上妈妈，然后准备去其中一个派出所看监控录像；
• 20:11 乐乐自己走回家后给妈妈打电话；
• 20:15 妈妈开始给姥姥、警方和学校打电话，通报孩子平安到家；派出所说已经派出3辆警车在另一个学校附近查找；
• 21:00 爸爸妈妈到家，见到乐乐，全家开始写本报告

危害：

• 让妈妈爸爸和姥姥着急；
• 花费爸爸妈妈两个小时时间找乐乐；
• 乐乐在路上白跑2小时，白白花费公交车费。
• 没有上成学校语文课；
• 让警察白跑一趟；
• 让学校学校着急；
• 让爸爸晚上很难找到车位；
• 爸爸开车接妈妈找乐乐花费汽油费

经验教训

做得好的地方

• 乐乐回到家
• 乐乐回家后立即给妈妈打电话
• 在长安商场门口遇到疯子搭讪，然后就跑开了

做得不好的地方

• 从姥姥家出来发现手机只有8%的电，但还是在7路上听歌，导致到了公主坟西，手机只剩1%的电
• 没有按和妈妈商量好的地方（学校）去找妈妈
• 手机没充好电
• 没带充电宝
• 充电宝没充电
• 本来该上4路，结果上了7路
• 走路不能想事
• 没有尽快回家，而是步行，耽误了1小时，导致妈妈报警

幸运的事

• 乐乐回到家了
• 意识到坐错了车时还有1%的手机电量
• 公交卡落在自家车里，被爸爸发现，提醒乐乐带上
• 今天天气不错，没下雨

根本客观原因：

• 乐乐有一心二用的习惯，在去上课的路上想着其他事情而上错公交车；

• 乐乐没有设定手机电量警戒线（一味用手机看视频听音乐，最后只剩下1%的电量用来打电话联系家人）。

  
  
  

  和孩子用鱼骨图做根因分析

今后行动计划

• 乐乐：做一件事就想这件事，不想其他事。
• 乐乐、妈妈：下次乐乐独自出门坐公交，先和妈妈说公交站、目的地和坐几路，让乐乐自己想清楚，也让妈妈检查乐乐是不是想错了；
• 乐乐：从上次和家人通话后的1小时内，应该和家人再联系一次；如果手机没电，去找警察或大商场前台服务员帮忙给家人打电话；
• 乐乐：手机电量警戒线20%：只要到20%就不玩手机了，把电量留给打电话用；
• 乐乐：每天检查充电宝，一旦没电就充电，只要出门就带充电宝；
• 乐乐：如果在外面发现手机和充电宝都没电，找警察或商场前台服务员给家人打电话，或在大商场里找公共充电器充电；或找公交车司机或公交车保安送自己回家；找公交站志愿者给家人打电话。
• 爸爸：每周与乐乐一起回顾上述行动的落地情况。

参考资料

• 《SRE: Google运维解密》书中的Postmortem样例