台湾医疗围城：过劳死、医保控费、开飞刀，太阳底下没有新鲜事

本文作者：手抖毛大夫
得益于工作交流的机会，我认识了不少在中国台湾地区当医生的朋友。
「以前我总觉得大陆医师可怜，又苦又穷还被 K，结果很快就发现，自己只是五十步笑百步而已。」一位台大医院的医生曾带着台湾腔对我吐槽。
在不少人的认知中，我国台湾地区的医生是社会金字塔中高高在上的存在，患者尊敬、薪酬丰厚、工作轻松……总之，与大陆同行普遍过劳、暴力频发、薪酬低微的处境截然不同，也曾是不少大陆医生艳羡的对象。
然而，当我第一次听到这些我们大陆医生相当熟悉的概念：过劳死、医保控费、专家飞刀……从他们的口中说出的时候，我想不少人会像我当初一样颇为吃惊。
太阳底下没有新鲜事，在这座围城里，我看到了台湾医疗的另一面，看到了另一部分「中国医生」身上经历着相似的故事。
台大医院门外（作者供图）

社会精英，还是廉价劳动力？
我国台湾地区的现代医疗行业始于日据时期。 彼时，由于政治、金融、法律、工科等与统治、军事较为密切的学科被日本侵略者垄断，台湾地区的本省居民只能从事医学、农业等专业。
即使在 1949 年国民党政权迁台后，这一情况也并未发生实质改变，由于对本省居民和外省来台人员的区别对待，医学专业依然是台湾本省居民最好的选择之一。
历史的习惯延续至今，一直以来，台湾省内顶尖的学生几乎都进入医科就读，这不仅大大推动了台湾地区的医疗现代化和公共卫生事业的发展，近百年的积累也为台湾地区的医疗行业及从业者带来了崇高的社会地位。
这一地位体现在大量医学出身的著名政治人物上，如柯文哲、赖清德等， 也体在台湾地区医学院高企的分数线上。
台湾地区医学院分数线明显高于其他专业 （作者供图）
台湾全省只有约 10 家医学院，各医学院的医学系每年入学名额只有一千余人，对于一位有志于成为医生的高中生来说，几乎要各科达到全优的标准才有进入医学院的机会，而且申请医学院的学生，还需要比其他大部分专业多考一门课程。
台湾各医学院学制一般为 7 年，前 4 年为基础课程，第 5 年参加第一阶段的医师执照考试后，会进入医院进行 2 年不分管病人的临床见习，在第 7 年成为开始管理患者的实习医师。
七年医学院毕业并通过第二阶段医师执照考试后，台湾医生们还需要经历一个类似于大陆地区「 规培」的阶段——不分科住院医师 （Post Graduate Year, PGY） 。
PGY 制度始于 2003 年「非典」后，目的在于培养医生对各科室疾病的最基本诊治能力，时长一般为 1 年。
与大陆地区不同，台湾地区的医生必须通过 PGY 培训和考核后方可选科、定科，定科后便是 3～6 年的住院医师阶段。
台湾地区的 PGY 考试流程
然而，与医学院阶段「精英教育」标准不同的是，虽然台湾地区医生属于「高薪行业」，但这一光环并未覆盖住院医师阶段的年轻医生。
在实习医师和住院医师阶段，台湾医生们经历着一种相似的「廉价劳动力」生活——收病人、写病历、值班、扶镜。
当地媒体报道称医院「血汗工厂」，住院医师时薪为 150 元新台币（约合人民币 35 元）
真正达到收入显赫水平的大都是高级别医生，与不少大陆发达地区的医生相似，这部分医生收入很大一部分也源于「开飞刀」。
只不过，北上广的医生们一般去的是我国中西部医疗欠发达地区的医院，台湾地区的医生们更多去的是东南亚不发达地区的医院。
此外，由于台湾地区基层护士（护理师）待遇较差，护士缺口很大，因此在大部分医院，年轻医生承担了大量护理工作——抽血、测血糖血压、静脉注射、留尿、送样本乃至带病人做各项检查。
基层护士缺乏，年轻医生顶替。用一些台湾医生的话说，基层医护的关系就像一张张多米诺骨牌，一张压倒一张。
值得玩味的是，在对「年轻住院医师过劳问题」的态度上，台湾医学界上层的态度也让不少大陆同行能嗅到一丝「熟悉的味道」。
台湾著名心内科专家、台北和信医院副院长谢炎尧曾表态称，「年轻住院医师应该不抱怨、要吃苦，不合理的磨炼是训练，才不会变成庸医危害病人」。

当地医生工会对于多家医院压榨住院医师的维权张贴（作者供图）

全民医保制度：硬币的另一面
1975 年以前，台湾地区的医院与大陆相似，以公立医院为主导，民营医疗仅以诊所的形式负担乡村及偏远地区的基础医疗工作。
1975 年后，台湾地方政府开始发放民营医院牌照，大型财团和资本力量陆续入场。
彼时的私立医院拥有定价权，得以通过非常优厚的条件吸引人才。在此阶段，私立医院的平均薪资达到公立医院的 10 倍以上。
同时，由于优秀医疗人才都被吸引到了私立医院，普通民众的就医负担增大，「因病返贫」的报道常常见诸报端，一时间，医患矛盾也极为突出。
为了解决这一问题，1995 年，台湾地区开始推行日后备受赞誉、被不少医改人士奉为样板的「全民健康保险」。
此举之后，当地普通门诊费用降低至数百元新台币，住院手术费用负担不超过一万元新台币，即使接受大型、复杂的手术，个人支付费用也往往不超过 5 万元新台币（约合人民币 12,000 元）。
但医疗费用不能被消灭，只能被转移。
全民健保降低了个人承担的医疗费用，意味着医保管理部门对医院各项医疗规范和保险核扣也变得日趋严格。
当地媒体报道称，台湾地区健保财务吃紧，预计 2022 年恐全数用尽
台湾医保部门给出的解法是「点数制」。
各种疾病有特定的「点数」，医保部门按疾病点数加权患者人数，向医院定额结算。一家医院在特定时间内能获得的点数存在上限，医保部门会定期对医院进行检查，不合规定的医院会被扣罚相关点数。
是不是很眼熟？
用现在的话说，这是一种「单病种付费」与「定额给付」相结合的医保控费手段。
然而，在民众群体饱受好评的「全民健保」制度，却在当地医药行业和医生个人处境上，讲述了另一个故事。
对于台湾医生群体而言，全民健保意味着一个「黄金时代」的落幕。
私立医院薪酬较前大幅下降，医院财务困难，为节约人力支出而裁撤雇员，医生在绩效考核压力下不得不「以数量代替质量」。
在严格的医保控费压力和扣罚下，普通民营医院难以为继，纷纷退场。
随着长庚、新光等财团逐渐进军医疗界，设立医院，在追求盈利的过程中，引进公司的管理和经营策略，大量削减人力，长时间维持 100% 床位使用率。
对于同一种疾病，医院纷纷拒收「吃力不讨好」的疑难复杂患者，而更加青睐治疗成本更低、能够「走量」的轻症患者，由此形成怪象—— 大型高级别医疗中心不收重症患者，反而和基层医院抢轻症病人。
这一趋势愈演愈烈，并在 2005 年酿成了著名的「邱小妹医疗人球事件」。
一位脑出血患儿邱小妹，被多家急诊医学中心纷纷拒收，最终在来回被「踢皮球」过程中不幸殒命，惊爆台湾社会。
台湾媒体将当地医疗界称作「黑色巨塔」，与传统表述中的白色巨塔相对，并称邱小妹是「牺牲自己挽救医疗制度的天使」（资料图）
大型医院日益集团化、寡头化、垄断化，大部分的民营医院背后都有大型财团的身影。基层医疗力量则入不敷出，纷纷转型医美等高利润行业。
曾有一段时间，不少台湾医生会在工作一段时间后，转战民营医院与个人诊所，这些基层医疗力量构成了分级诊疗制度的基石，病人也必须持基层医院或诊所医生的转诊单才能让自己在大型医院的就医费用得到报销。
在全民健保制度后，随着基层医疗力量衰退，台湾地区分级诊疗制度逐渐崩塌。

出走的医生，拥堵的门诊
与分级诊疗崩塌同步到来的，是大医院的壅塞，而后者带来的直接结果便是层出不穷的医疗暴力案件——在台湾地区，当地媒体称之为「医病难题」。
当地医院发生医疗暴力事件（作者供图）
根据「台湾病人安全通报系统」统计（Taiwan Patient safety Reporting system, TPR），2005～2013 年，全台湾地区累积通报易患暴力事件数达 31 多万件，而且呈逐年增长趋势， 其中以急诊部最为严重。
急诊就诊不需要基层医院或家庭医生提供转诊单，而且急诊无法拒诊非急症患者，因此普通患者在急诊进行检查与治疗的预约等待时间，远远少于普通门诊。
「就算病人需要支付比门诊更高的挂号费，但如果把等待的时间和精力进去，还是比门诊排队检查划算」，一位台湾医生曾如此归纳急诊室壅塞的原因。
一床难求、住院苦等几个月、不托人就住不进院、关系户插队、住院没几天就被要求出院……. 为了应对这些现象，台湾的各大医院普遍推行住院管理中心制度。
由医院设置专门的床位管理部门，将床位及排队的情况对外透明化，收回各科室医生自行决定收治的权利——这一制度也被大陆地区的不少医院所借鉴。但遗憾的是，依然收效甚微。
此外，在台湾当地的法律层面上，医疗暴力案件曾经为自诉案件——即「医」不告法不究，但不少医生迫于精力、舆论及上级压力无法或不敢状告病人，虽然 2015 年 1 月台湾已将医疗暴力案件改为公诉罪，但似乎无法遏止医疗施暴者的行为和高发，医院时不时仍有暴力事件传出。
医疗环境日益恶劣，医生开始用脚投票，陆续出走，各科室招聘难度出现严重失衡。
「内外妇儿急，五大皆空」是台湾媒体对内、外、妇、儿、急诊共 5 大科室越来越难招到医生现象的概述。
台大医院 2017 年招收各科医生情况，五大皆空
整形、皮肤、眼科等专业，由于「钱多事少」，报考者往往趋之若鹜；反观急诊、儿科、妇产科、外科，由于工作强度大、急诊病患多、薪酬待遇相对较低、常年面对医疗纠纷等原因，往往很难招到人。
与大陆地区医学院校毕业生基数大、大型医院能够通过适当降低招聘标准，一定程度上缓解用人紧张的情况不同，台湾地区由于奉行医学的精英化教育，「少而精」的医学毕业生远远无法填补人力缺口。
从台大到长庚，台湾各大知名医学中心的相关科室经常在招聘上「挂零」，不少医院的相关科室难以为继，由于营收压力或医患比、护患比达不到主管部门要求，纷纷关闭急诊等吃力不讨好的科室，反而进一步加重相关医疗资源的短缺。
2017 年，台湾林口长庚医院就发生过因急诊部亏损，院方决定缩减急诊部人力，导致 20 多位急诊科医生集体出走。
台湾当地媒体以「谁来为长庚无急诊医生负责」进行报道（资料图）
据台湾地区卫生主管部门的估计，2022 年台湾地区医生缺口约 7000 人左右，而每年毕业生仅为 1300 人左右，难以提供足够的医学毕业生补充人力缺口。
为了扭转冷、热专科失衡的情况，台湾地区卫生主管部门从几年前开始，对热门的科室，如家庭医生、眼科、精神科的名额进行限制，并放宽冷门科室的名额和招收要求。
当地对热门科室进行限制，要求选择内外妇儿急诊 5 大科室
此外，台湾地区已经重启「公费医学生」计划。
通过降低医学院的入学门槛和免除学费，吸引更多人从事医疗行业的冷门科室，并期望在 5 年内达到每年提供 500 位公费医学毕业生的水平。
对我个人而言，当我听说曾经在大陆地区被热议的「免费医学生」、「儿科定向生」竟然已经在印象中堪称「医生天堂」的台湾落地已十分惊讶，对于很多记忆还停留在医学院异常难考时代的台湾人来说，更是有种恍然隔世的感觉。

「优等生」光环褪色后的医疗围城
过去十余年间，随着老龄化的推进、医保费用给付收紧和医护紧缺带来的工作负荷提高，台湾「医疗天堂」、「医生天堂」的光环在逐渐褪去。
然而，在这样的多方压力下，不受劳动法保护的台湾地区医生，却选择共同抵制减少自己工作时间的做法。
台湾地区的《劳动基准法》对劳工在工时、待遇、工作环境等方面都有要求，目前，当地医护人员不在该法的适用范围之内。
台湾地区政府相关部门计划，在 2023 年将医生的工作时间限制在每周 68 小时内——但这一举措在台湾社会，尤其是医学界内部遭到了很大的阻力。
台湾地区劳动主管部分负责人曾公开态度表明， 不支持医生纳入《劳基法》的保护范围，理由在于，限制医生工作时间将无法维持医疗体系的运转。
台湾医生的薪资，有相当一部分来自与医疗机构针对健保给付费用分成（PPF），医师的收入与工作量存在直接关系。限制工时，可能让部分医师收入缩水，这便是当地医生抵制《劳基法》背后的现实因素。
台大医院开展薪资座谈会（作者供图）
一边是备受赞誉的医保制度，另一边是日趋收紧的收支平衡和费用考核；
一边是医生们「血汗医院」、「白衣劳工」的叫苦连天，另一边却是对医护纳入劳动法保护的群起抵制。
「医护很血汗、病人趴趴跑、健保也快倒」，我国台湾医学界的一些现象，如今也在我们自己身边逐步显影。
当然了，这篇文章的目的不是为了比惨——事实上也比不过——论工作强度、收入之低和医疗暴力的严重程度，台湾的医生们感受到的「惨」在大陆同行面前恐怕只能算是小巫见大巫。
在台大医院急诊科工作的朋友在听完我对大陆地区医疗暴力情况和原因的介绍后，感叹了一句，「还好我们的病患暂时还不用因为费用问题动粗…….」
但这并不妨碍我们看到一个值得注意的事实：在人口老龄化带来的巨大医疗需求和费用负担面前，台湾这样曾经被不少医改者推崇的「模范生」也在不断褪色，医疗围城中，相似的故事在海峡两岸次第上演。
如何确定后续医疗改革和发展的方向？如何改善医护同行的生存环境？如何建立和维持可持续发展的医疗系统？
这个问题的答案，仍然有待追寻。 （策划：gyouza）
题图来源：图虫创意
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