华法林已非房颤抗凝首选？ESC 2020 最新指南重磅发布！
2020 年 8 月 29 日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸麻醉协会（EACTA）协作共同发布了心房颤动（简称房颤）诊断及管理指南。
2016 年 ESC 房颤指南引入了五个领域综合管理理念，2020 年新版指南延续其综合管理理念，并更加强调结构化（4S-AF）及「ABC」连续管理（The Atrial Fibrillation Better Care pathway，ABC pathway）的优势。
4S-AF
作为房颤结构化特征方案，可使临床医生轻松地使用当前与特定领域（中风风险评分、症状得分、临床因素及影像学等）相关的评估工具进行分类，有助于改善房颤患者的个性化管理和治疗，另外，4S-AF 还可以提供患者预后信息。
图片来源：2020 ESC 房颤指南
「ABC」整体管理途径
A（Anticoagulation/Avoid stroke）：确定低风险及评估患者出血风险并注意可控出血因素，选择口服抗凝药物；
B（Better symptom management）：据症状、生活质量评分及患者偏好，选择更好的药物等措施控制心率和心律（包括电复律、药物治疗进而消融）；
C（Cardiovascular and Comorbidity optimisation）：心血管合并症优化管理，加强对心血管危险因素等其他并发症和生活方式的管理，如戒烟、减肥、避免饮酒过量和适当运动。
图片来源：2020 ESC 房颤指南
指南指出，「ABC」简化所有医疗保健水平和不同专业之间房颤患者的综合管理，可降低全因死亡风险、中风/大出血/心血管死亡风险及首次住院、降低心血管事件发病率并降低与健康相关的费用。
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2020 年指南的更新主要集中在心房颤动综合管理部分，包括内容更新及推荐级别的改变，需引起大家注意的是：
对于合并急性冠脉综合征、冠脉 PCI 术后或者合并慢性冠状动脉疾病患者，如患者可得到 NOAC，优先选用NOAC 联合抗血小板治疗（I A）；
不论使用何种支架，非复杂 PCI 术后，如果支架血栓形成风险低或担心出血风险高于对阿司匹林推荐或对出血风险担忧超过对支架内血栓风险担忧，则建议尽早停用阿司匹林（≤ 1 周），并继续使用 OAC 和 P2Y12 抑制剂（最好是氯吡格雷）双重疗法长达 6～12 个月（I B）。
最后总结再次强调临床房颤诊疗过程中「该做」和「不该做」（「What to do」and「what not to do」），更具指导意义：
01.关于诊断建议
体表心电图确定诊断：标准 12 导联心电图记录或 ≥ 30 s 单导联心电图描记，没有明显重复 P 波出现和不规则整齐的 RR 间期（当不损害房室传导时）可诊断为临床房颤（I B）。
02.关于筛查和诊断建议
2）对于器械植入患者，建议定期检查起搏器和可植入心脏复律除颤器是否存在心房率高发作事件（I B）。
3）筛查房颤阳性患者，组织结构化转诊，进一步由专科医师指导临床评估、确诊房颤并为确诊房颤患者提供最佳管理方案（I B）。
4）对于通过植入器械或植入式心脏监护仪检测到高心房率发作事件/亚临床房颤患者，建议通过心电图记录、临床危险因素/合并症评估和血栓栓塞风险来完成心血管评估；
应同样使用 CHA2DS2-VASc 进行栓塞风险评估，加强随访和监测（最好在远程监测支持下）以检测房颤是否进展；
监测到高心房率发作事件/亚临床房颤负荷高患者（尤其是过渡到 ≥ 24 小时），尤其需注意观察潜在的临床病情变化。
03.关于预防房颤血栓栓塞事件建议
依然使用 CHA2DS2-VASc 进行临床中风风险评分，确定「低卒中风险」患者（CHA2DS2-VASc 评分，男性 0，女性 1）；
对于男性 CHA2DS2-VASc 得分 ≥ 2 或女性 ≥ 3 房颤患者，建议使用口服抗凝药物预防中风（I A）；
对于出血风险评估，建议进行正式的基于结构风险分数的出血风险评估，确定可控和不可控因素，并改善可控出血危险因素，对于潜在高出血风险患者，制定早期和更频繁临床检查和随访（I B）。
04. 关于复律前中风风险管理建议
早期心脏复律时，建议经食道超声检查以排除心脏血栓替代 3 周术前抗凝治疗（I B）；反复与患者沟通并强调复律前后 NOAC 治疗的重要性（I C）。
05.AF 导管消融建议
与患者充分讨论手术风险和房颤复发因素（I B）；
当 I 类或 III 类抗心律失常药物治疗失败或患者不能耐受后，建议对阵发性房颤（I A）、持续性房颤 [无房颤复发主要危险因素（I A）或持续性房颤（有房颤复发主要危险因素，I B）] 进行肺静脉隔离以控制心脏节律，改善房颤复发症状；
当房颤引起心动过速心肌病时，可作为一线疗法，建议房颤导管消融以逆转房颤患者的左室功能障碍，而与患者临床症状状态无关（I B）；
消融后继续使用华法林或 NOAC 进行全身抗凝治疗至少 2 月，并且消融后 2 月以上长期持续进行全身抗凝治疗是基于患者中风风险状况而不是消融手术的明显成功或失败（I A）。
06. 妊娠期房颤治疗建议
妊娠阶段用肝素或华法林进行抗凝（I C）；使用 β-选择性阻滞剂控制房颤心率（I C）；如果血流动力学不稳定或预激伴房颤，建议立即进行电复律（I C）。
07.心室率控制的建议
对于 LVEF ≥ 40%，建议使用 β 受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米作为控制房颤心室率的首选药物（IB）；
LVEF ＜ 40%，建议使用 β 受体阻滞剂和/或地高辛来控制心室率（IB）。
08.复律建议
新发房颤药物复律，静脉推注 Vernakalant（不包括近期有急性冠脉综合征或重度心力衰竭）或氟卡尼或普罗帕酮（严重结构性心脏病患者除外）（I A）；
如果延迟复律，建议在 HF 或结构性心脏病患者中，静脉使用胺碘酮进行房颤复律，与临床情况相符（I A）；
对于持续性或长程症状性患者，建议电或药物复律（I B）；
在考虑血栓栓塞风险后，仅在血流动力学稳定的患者进行药理复律（I B）。
09.长期维持窦性心律的建议
对于左室功能正常且无左室功能障碍结构性心脏病（严重左室肥厚和心肌缺血）房颤患者，建议长期服用氟卡尼或普罗帕酮（I A）；
推荐将决奈达隆用于正常或轻度（但稳定）左室功能受损或射血分数保留性心力衰竭、局部缺血或左室肥厚患者（I A）；
推荐将胺碘酮用于所有房颤（包括 HFrEF）患者长期心律控制，但是，由于其心外毒性，应尽可能先考虑其他药物（I A）；
接受索他洛尔治疗患者中，应密切监测 QT 间期、血清钾水平、CrCl 和其他心律失常的风险。
10.合并 ACS，PCI 或 CCS 患者的建议
对于可得到 NOAC 的房颤患者，优先选用 NOAC 联合抗血小板治疗（I A）；
不论使用何种支架，非复杂 PCI 术后，如果支架血栓形成风险低或担心出血风险高于对阿司匹林推荐，则建议尽早停用阿司匹林（≤ 1 周），并继续使用 OAC 和 P2Y12 抑制剂（最好是氯吡格雷）双重疗法长达 12 个月（I B）；
不论使用何种支架，非复杂 PCI 术后，如果支架内血栓形成的风险较低或对出血风险担忧超过对支架内血栓风险担忧，则建议尽早停用阿司匹林（≤ 1 周）并继续进行 OAC 双重疗法长达 6 个月，推荐使用氯吡格雷（I B）。
医生不该做什么?
01. 不建议单用抗血小板疗法（单一疗法或阿司匹林联合氯吡格雷）预防房颤的卒中（III A）。
02. 在没有绝对 OAC 禁忌证情况下，估计的出血风险本身不应指导治疗决策的使用 OAC 预防中风（III A）。
03. AF 的临床模式（即首次发现，阵发性，持续性，长期持续性，永久性）不应限制血栓预防的适应证（III A）。
04. 对于出现急性缺血性卒中房颤患者，不建议使用 UFH，LMWH 或 VKA 进行早期抗凝（< 48 小时）（III B）。
05. 有人工机械瓣膜房颤患者禁用 NOAC（III B）。
06. 中重度二尖瓣狭窄房颤患者不建议使用 NOAC（III C）。
07. 对于患有病态窦房结综合征、房室传导异常或 QTc 延长（> 500 ms）患者，除非已考虑到心律失常和心动过缓的风险，否则不应尝试进行心脏复律（III C）。
08. 不建议在心率控制下的永久性房颤患者和严重传导障碍房颤患者进行抗心律失常药物治疗，除非提供抗心动过缓起搏。
09. 对于非心脏手术术后房颤，不应常规使用 β 受体阻滞剂预防术后房颤（III B）。
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附： 需引起大家注意推荐级别改变内容列表如下：
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