提高创新降脂药可及性迫在眉睫

随着我国人口的不断老龄化，心血管疾病发生风险也逐步增加。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国心血管疾病总死亡率上升的重要因素。为加强公众对于血脂管理的重视，呼吁提高创新降脂药可及性，减轻患者用药负担，切实保障我国心血管疾病高危人群生命质量，日前，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生，对我国心血管疾病患者诊治现状、瓶颈、未来发展趋势以及创新药物为血脂管理带来突破性进展等话题，发表了观点。

血脂异常“三率”处于较低水平

马长生介绍，人们生活方式不断发生改变，体重增加，饮食中高脂肪摄入比例也在增加。总体来讲，我国高血压、糖尿病和高血脂的患者数量也在增加。在我国居民疾病死亡中，心脑血管疾病占比达40%以上，位居首位，高于肿瘤及其他疾病。

马长生表示，在我国，人们对高血压的知晓率、治疗率以及达标率均偏低，而对高血脂的知晓率比高血压更低。居民一般都会在家中或在就医过程中主动测量血压，而很少有人主动通过抽血化验检测自己的血脂是否达标。

“相较于血压和血糖管理，我国血脂异常的‘三率’水平较低。”马长生说。据统计，2010年，我国成人血脂异常的知晓率、治疗率和控制率分别为10.93%、6.84%和3.53%。

“当人们在体重控制、吸烟、饮食、血压和血脂控制上出现成效后，心梗、卒中等疾病的死亡率才会降低。目前，我国对群众的健康教育还有很大的进步空间，只有做好健康教育，才能促使心血管疾病拐点的出现。”马长生希望通过媒体传播提高居民健康素养，从而促成合理膳食、减重戒烟的健康生活方式。

血脂管理干预须依据危险分层

马长生介绍，目前，国际上判断心血管疾病风险的变量为7个要素。在4个可主动变化的要素中，膳食最为重要。另外3个被动变化的要素包括血脂、血压、血糖。虽然这些要素受遗传因素的影响，但可以通过用药和生活习惯而改变。将这7个变量联合起来评价，可以预测个体未来10年罹患心血管疾病的风险。

“血脂管理应根据ASCVD危险进行分层。一般来说，ASCVD的10年平均发病风险超过10%，就是极高危；5%~10%为高危；1%~5%是中低危。心血管疾病危险分层是确定患者血脂异常干预时机及干预强度的主要依据。根据不同危险分层，国内外相关指南都设定了不同调脂目标值。”马长生说。

据悉，对于超高危ASCVD患者，应尽早开始降脂治疗，并进行长期治疗，以获得更多的生存获益。对于超高危ASCVD患者，《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》建议的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）干预靶标及用药如下：

LDL-C水平的干预靶标为降至1.4mmol/L以下，且较基线降幅超过50%（基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL-C水平；而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线LDL-C水平）；对于2年内发生≥2次严重不良心血管事件（MACE）的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下，且较基线降幅超过50%。

对于预计他汀类药物联合依折麦布治疗不能达标的患者，建议他汀类药物直接联合PCSK9抑制剂；对于他汀类药物联合依折麦布治疗4周~6周后LDL-C仍不达标的患者，建议联合PCSK9抑制剂；如患者出现肌病或肝功能受损，且经评估明确为他汀类药物不耐受的患者，建议采用PCSK9抑制剂治疗。

证据显示，PCSK9抑制剂在高危或者极高危ASCVD人群中，有更好的成本效果。中国高危或极高危ASCVD人群若能接受更为有效的治疗，更好降低LDL-C水平，则可减少死亡，缩减医疗支出，大幅减轻心血管疾病负担。

多方联合让创新药更可及

高血脂是可控的心血管疾病风险因素，LDL-C是调脂治疗的主要靶标。LDL-C每降低1mmol/L，平均可减少23%的主要心血管事件。

“避免因病返贫，其核心之一是提升患者健康素养，提高居家慢病管理能力。”马长生强调，健康的问题绝不仅仅是健康本身，而是包含社会、经济和个人等多方面因素。

马长生表示，对于已经发生心血管事件的患者会不会再次发生二次心梗，最重要的控制指标是胆固醇。通过药物调脂可使胆固醇水平得到有效控制，改善患者预后，减少心梗复发的可能。PCSK9抑制剂是一款创新生物制剂，对医生而言，最关心的是如何能让患者看得起病、用得起药。医生首先要考虑的是这个药是否对某些患者的治疗至关重要，希望相关部门和企业通过药品谈判的形式取得最好的结果，最终服务于患者。

“针对常见病的重要创新药，代表着一个国家的发达程度。”马长生说，“北上广深地区的人均GDP基本与发达国家持平。如何让更多创新药物可及，需要社会、行业、协会和企业多方联手，将更多以PCSK9抑制剂为代表的救命救急的创新降脂药纳入医保目录，解决超高危患者最为迫切的临床治疗需求。”

文：朱永基