[个案学习042] 如何理解暴脾气的大学生

文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

来访者是大一女生，从小性格倔强，回避人际交往，脾气暴躁，不愿上学，跟父母对立，对妹妹嫉恨，情况似乎有些严重，也在服药治疗。来访者的成长中还伴随着遗尿症的治疗以及有生理发育延迟、神经系统发育不完善等诊断。从咨询师的个案报告中，除了小时候被父亲威胁吓唬过，其成长经历似乎并无特别严重的创伤史和应激事件，咨询师求助如何更好地理解这个个案，开展下一步工作，帮助来访者缓解暴脾气，建立稳定的人际关系。

【咨询理论/技术/方法】

这次督导主要就个案在资料缺乏或者信息存在矛盾的时候，如何形成假设，收集资料，理解个案做了示范。提到几点需要注意的：

1、抛开成见，建立关系，容纳表达，客观理解，形成评估

将来访者所有表达容纳进来，然后再分析、概括、梳理，通过对个案真实情况的客观理解，形成评估。来访者与家属的讲述可能都有偏离事实的地方，咨询师要注意分辨。从生理、心理、社会多方面收集资料、进行评估，首先需要进一步澄清、确认是不是生理性、器质性疾病。

2、理解来访者的防御机制

咨询师需要对来访者的行为特征进行更具体化的了解，才能更好地理解防御机制。比如其敏感、多疑的具体表现是什么：只是怀疑，还是投射了自己的想法去放到别人身上？需要具体的事例，而不是词汇的描述。

3、对于情绪的分析和修通

情绪如果只是宣泄不能根本解决问题，需要咨询师陪伴引导来访到达那个卡点，启发来访者发自内心地领悟，而不是贴标签。咨询师引导的基础是对个案的深刻理解，来访者转化的基础是领悟和修通。

4、利用咨访关系和设置帮助来访者建立稳定的人际关系

咨询师作为一个好的客体，通过良好、稳定的咨访关系让他获得经验，去建立其他的人际关系。借助设置，建立稳定的、可预期的好的关系。这点可以跟来访者理性、中立说明。对于边缘性人格障碍，主要是支持、肯定，另外相机择机给与澄清和解释。《移情焦点疗法》一书有比较多针对边缘性人格障碍的方法。

【个案概念化】

本次个案报告对形成评估还有难度，主要是早年生活的信息还不足、生理性病变的诊断还没有得到澄清和确认，所以，这里基于心理咨询的概念化主要先做推理和假设，需要进一步收集资料求证。

1、关于来访者症状的成因的推测

从心理学角度看，推测来访者是早年依恋关系没有建立好，产生被抛弃感，对周围的人产生敌意。但是只有排除了神经系统和大脑的生理学和器质性病变的前提下，心理学的假设才成立。从这个来访者遗尿症病愈的情况来看，很可能不是原发性神经系统问题，需要进一步确认。

如果排除了生理性病变，还可以从认知行为和社会学角度来看，结合其父母的人际交往模式来看，有没有一致性，是不是跟父母的沟通模式转化到社会关系里。

2、来访者的人格机制和心理防御机制

咨询师和其他参督者提及回避型人格障碍和神经症性，督导更倾向于边缘性人格障碍，来访者经常跟人发生冲突，并不回避；来访对设置的冲击很强（甚至没有基本的预约），不是像神经症性的遵守外部时空的设置的。

由于来访者的客体关系不稳定、不安全，内心世界有大量负面的客体体验。长大后将坏的体验用比较原始的机制投射到外部世界，以致于跟其他人总是容易产生或强或弱的冲突，攻击性很强，包括对设置的攻击。

【自我反思与经验学习】

评估阶段跟来访者建立关系，全面收集资料，是心理咨询工作的基本功。首先如何调动咨询师本身的经验和感知，结合设置的辅助，跟来访者建立稳定的关系特别重要。同时，收集资料的框架要以我们的理论基础和直接间接经验为基础，一定要加强这方面素养。

【咨询建议】

尽管还不稳定，但是来访者对咨询师有良好的印象，这个咨询在疫情过后还可能继续。这个个案已经是成年的大学生，虽然心智上不成熟，在咨询中更多地给她独立表达的空间，不过多让父母卷入是必要的。适当的时候，可以在来访者知情的前提下，安排家庭的会面，但整个咨询还是以跟来访者的一对一为主。