深化医改（医康养）：美国凯撒医疗集团整合型医疗保健模式，成效显著

      述评：这是堪称国家智囊级的，对美国凯撒整合医疗保健模式的研究总结报告，简短、精辟！也不过时。

      只是，在区块链大数据技术在人合性相互保险产业化应用场景方面，全球起步相同。另外，就是保险金及普惠性养老金的资产增值反哺和可持续贡献方面，没有论及。毕竟，互助共济性的整合型医疗相互保险组织，需要额外的“动力牵引”。

      国内商业保险公司将“两张皮”如医养和康养结合起来的保单化的，一个是阳光保险，一个是泰康保险，一个是恒大人寿的养生谷。显然，比起高度整合型的医康养+相互保险的一体化，组织及机制方面仍有结构性发展空间。当然，这也是后来者的巨大发展机会所在。

      原先标题是“探索”和“初显成效”。8年已过，个人认为，应该改为“成效显著”，足以为师！

      以下为2011年，卫生部医改办的相关简报。

深化医药卫生体制改革

动　态

2011年第40期　（总第86期）

卫生部深化医药卫生体制改革

领　导　小　组　办　公　室 二〇一一年八月二十九日

按：目前，有近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗保险于一体的凯撒医疗集团作为参保单位。凯撒医疗集团采取的医疗保险和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面初步显示出了良好的发展前景，对于推进我国医药卫生体制改革具有借鉴意义。

美国凯撒医疗集团探索整合型

医疗保健模式初显成效

一、基本情况

美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配置的主要手段。过度的市场化、多元化和分散化导致医疗卫生资源配置效率较低、医疗服务体系运行成本过高、医疗保险覆盖面不足等突出问题。虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在同等投入情况下，其效果比英国的“国家卫生服务体系”（NHS）更好。

凯撒整合型医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，设置医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。二战后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。目前，凯撒医疗集团在美国拥有890万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。其中78%为公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。

凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

二、主要特点

（一）以健康为中心的基本理念。凯撒医疗集团强调以健康为中心的服务理念，具体表现在三个方面：一是注重对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；二是注重为服务对象提供全程、连续的医疗服务；三是注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。

（二）建立整合、协同化的服务体系。主要是实现了三个整合。一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

（三）实行精细化、现代化的医院管理。一是对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。二是对医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。三是对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。四是对诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。

（四）以信息化作为技术支撑。凯撒医疗集团提供的连续性、一体化服务有赖于系统内信息共享的强大支撑。主要体现在：一是医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等。二是为病人建立电子健康档案，病人能够在线预约就诊、付费，获得健康教育信息等。三是为医疗质量管理和监控提供数据，避免重复检查。同时，还可对员工进行全面绩效考核。

（五）实现专业化、能级化的人力配置。对卫生人力资源按照不同能级进行合理配置。普通专科医生、全科医生和医疗辅助人员能解决80—90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10—20%的医疗问题，提高了人力资源的总体配置效率和利用效率。同时，美国已建立起比较成熟和稳定的医生培养制度。美国的住院医师规范化培训属于毕业后医学教育，由政府向提供培训的医疗机构足额支付培养资金，人均每年18万美元。

（六）营造公开透明的竞争环境。竞争机制主要表现为医院之间、保险公司之间、保险公司与医院之间的相互竞争，这种竞争在提高效率、保证质量、提升水平、控制成本方面发挥了重要作用。同时，国家质量保证委员会、医疗研究和质量部以及第三方评估等组织，对不同医院、医疗集团和保险公司的质量和绩效数据予以公布，促进了不同医疗服务提供方提高效率。

三、有关建议

（一）探索将医疗保险和医疗服务实行一体化管理。实行医疗保险和医疗服务统一管理，有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用，是国际发展趋势。目前，我国三项基本医疗保险制度分属于不同部门管理，造成重复建设和资源浪费，而且不能满足统筹城乡及经济社会协调发展的要求。建议借鉴凯撒经验，探索实行医疗保险和医疗服务一体化管理。

（二）探索建立医疗资源纵向合作机制。在一定区域内，二、三级医院与基层医疗卫生机构通过多种形式进行合作，建立长效的合作机制。通过付费方式改革，实施总额预付制度，加强不同层级医疗机构之间的分工协作，实现合理利用医疗资源，节约医疗费用的目标。

（三）强化防治结合的服务理念。医疗卫生服务要以健康为中心，而不是以疾病为中心，要继续坚持和强化预防为主、防治结合的服务理念。加强对居民的健康教育，提高居民健康意识和自我处理简单医疗问题的能力。

（四）建立有竞争有合作的医疗卫生系统。通过加强卫生信息化建设等手段，使公立医院与私立医院、综合医院与专科医院以及其他不同层级医疗机构之间，在平等竞争的基础上，实现分工合作、资源共享，提高医疗卫生系统的服务绩效。