出院病历整理

程瑞林

1. 核对左右、男女
2. 打印【医嘱】：{长期医嘱只能停嘱不能取消、临时医嘱注意最后一条是否是出院医嘱}
3. 【入院记录】：{与患者确认受伤原因}
4. 打印【病程】：{注意时间点是否合适、是否缺少、入院3天内有主任查房、术前主刀查房、术后主刀查房（如应用抗生素，需注明伤口红肿，有渗出，不排除感染可能，需继续应用抗生素）、术后首程由手术参与者书写、出院当天有病程；转科：连记三天病程}
5. 打印【术前讨论】{与手术医嘱对应}
6. 打印【手术记录】{注意术后首程书写者应为手术参与者，手术者及麻醉方式与首页保持一致}
7. 【出院记录】：{主要用药：剂量、用法、使用天数}
8. 【入院评估】、【超30天评估】{与阶段小结对应、注意有31天的月份}、【转科后评估】
9. 【手术相关材料】：【术前谈话、授权书、高值耗材、风险评估表、安全核查、手术清点单、麻醉单}
10. {病理相关}：【快速病理知情同意书、快速病理结果、术后病理结果】
11. {输血相关}：【知情同意书、申请单、输血单、输血后评估单】
12. 【自动出院}：{非患者本人签字需与授权书对应】
13. 【会诊单}：{时间点、签字】
14. 【医保自费协议】
15. 【首页】打印：{出院诊断需与出院记录保持一致，受伤原因（与入院记录保持一致）、过敏药物、病毒、血型、输血量、病理、手术名称（如太长无法全部显示，需手写补全，手术者需与手术记录保持一致）、签部分字}
16. 【签字】：{按从前到后的顺序签字，最后签完首页，病历整理结束}

2016-12-24初订、2016-12-28修订、2016-12-29修订、2017-01-11修订、2017-01-12修订、2017-1-22修订、2017-3-22修订