脚趾变手指：可靠的手术，可重建的功能
最近医患矛盾频发，先是“八毛钱治愈”，后有同仁医生被砍，近日新闻中，农民工脚趾变手指的报道为医患关系又添新的紧张空气。抛开医患纠纷的种种细节，用脚趾再造拇指究竟是妙手回春还是医德沦丧？
最近一篇新闻报道称，农民工老李拇指被电锯切断，医生放弃原有拇指而用其脚趾再植，手没医好，行走却受到影响[1]。让人读来不免产生医生不负责任拆了东墙补西墙的想法。
事实上，这种脚趾搬家变手指的手术专业名称叫做“足趾移植拇指再造术”，顾名思义，就是用与手指结构相似的脚趾替代缺失的手指，以达到重建手指功能的目的，早在1898年奥地利医生卡尔（Carl Nicoladoni）就进行过第二趾足趾再造拇指的手术，为一位5岁男孩重建了拇指功能[2]。可见这种手术并不是一家医院或者几个医生的突发奇想，而是经典的有百余年临床实践的拇指功能重建手术。
新闻中提到，农民工老李的拇指是被电锯切断的，医生却放弃了再植而选择拇指再造，经过记者的渲染，凸显的患者的无助和医生的霸道。医生为什么会选择拇指再造，我以自己浅薄的临床经验分析一二。
拇指的缺损可以不修复吗？
拇指承担着手部40%的功能。它所完成的对指和对掌的运动是人手能够如此灵巧的生物学基础，从穿衣吃饭，到社交生活，所有抓握、捏持的动作都要拇指的参与。拇指的长度和关节的灵活度对于手功能的完成具有决定性的作用。
因此，在手外伤的处理当中，拇指损伤的处理都会特别的谨慎，能再植的千方百计要选择再植，不能再植的也要争取急诊行足趾移植拇指再造术。
医生为什么不把老李的断指接回去？
遇到断指的情况，如果满足断指再植的适应征，医生肯定会首选再植，不仅很好的契合患者的保存“原装”手指的意愿，相比足趾再造拇指的手术还省去了设计、取材等很多复杂的步骤。
但任何手术都是有条件的，断指再植更是对于伤员和断指都有严格的要求。不仅要求患者全身情况良好，离断的手指相对完整，还要求神经、血管、皮肤软组织条件较好，指体组织有活力。举例来说，如果是菜刀、斧头等造成的断指，一般断面较为整齐，血管神经肌腱等重要组织挫伤较轻，断指污染轻，那么及时就医再植的成活率就高。如果是铁轨、冲床这类的工具导致的断指，断指可能严重挫伤甚至被碾碎，想要原指再植就不太可能了。
新闻中老李拇指是被电锯锯伤，且伤口正好位于拇指中段。以常见的轮式电锯为例分析一下：轮式电锯锯片厚2.3-3毫米，两侧锯路各1毫米，锯缝宽为4-5毫米，故指体本身缺损达4-5毫米。由于关节的开放性损伤，合并断端指骨的粉碎或劈裂，软组织断面参差不齐，清创后两个断端需各清除近3毫米后方为健康组织。因此，老李拇指指体最终的缺损可达10-12毫米。而拇指平均长度也不过6-7厘米。
就图片中老李的情况看，拇指的缺损应该为II度-III度（拇指的缺损分为V度：I度：末节部分缺失，拇指功能丧失20%-30%，手功能损失9%-10%；II度：指间关节处缺损，拇指功能丧失50%，手功能丧失20%，应予以再造，可用踇趾末节移植；III度：近节缺损，拇指功能丧失60%-90%，手功能丧失24%-36%；IV度：掌指关节处缺损；V度：第一掌骨部缺损）。他拇指被截断的部分至多不过3厘米，但可供再植的断指最多也就1.5厘米左右，而且远端指间关节已经不能弯曲，即使再植成活，拇指功能丧失至少50%。
断指再植的目的是恢复手的功能，如果不能达到这个目的，即使再植成活也失去了断指再植的意义。临床上不乏再植后恢复欠佳又选择截指的先例。因此，医生才没有选择用老李原有的拇指进行再植。
随着医学进步，断指再植的适应征也在不断放宽，但能否再植以及再植是否能成活并不是想当然就可以的。如果没有再植条件，为了保存手的功能只能退而求其次，选择一个脚趾来再造拇指。
医生为什么要急着做足趾再造拇指手术？
医生当然可以先给老李清创缝合，等残指长好后，再根据具体情况考虑虎口加深术（切开虎口获得拇指长度，达到恢复握持功能的目的）、拇指残端提升加长术（人为打断残余的指骨或掌骨，外置延长器人为延长残端，每天1毫米，直到获得满意的长度，再行后续功能重建的手术）、食指或残指移位拇化术（截取部分正常的手指移植到拇指残端，恢复拇指长度）等手术方式对他进行治疗。
但相比之下，足趾再造拇指的手术具有长度好、外形佳、血供好、疗程短、痛苦少、可早期恢复进行康复训练等优点[3]。而且医生之所以如此紧急地为他实行足趾移植拇指再造，是因为，急诊清理创面后残指处正常的皮肤和软组织，弹性较好，肌肉、骨骼都是新鲜的，与移植过来的脚趾能更好的愈合。
所以，虽然急诊足趾再造拇指不是唯一的选择，但可能是当时情况下的最优的选择。
拇指必不可少，那脚趾就可以说没就没吗？
虽然说踇（mǔ）趾跟大拇指的外形更接近，但踇趾是不能作为移植对象的。人体站立时，所有的体重都由脚来承担，其中脚跟分担50%，另外50%通过关节和骨骼传到脚趾，其中踇趾所承担的份额是其他四趾的2倍[4]。另外，人体行走、跑跳运动中，主要的功能承担者也是踇趾。所以，踇趾是不能动的。
于是，第二足趾以其长度、外形，血管直径与手指较为匹配的优点，当仁不让的成为了移植供体的最佳选择。当然，把第二足趾切除移植到手指上去，对于脚的功能还是有影响的，但影响并不大。第二足趾仅承担4%的体重，切除后其他足趾的承重增加不到1%。而且第二足趾的缺失除了可能会引起第一跖趾关节代偿性外翻以外，对人体的正常活动几乎没有影响。
用不足1%的影响换取50%的拇指功能的选择，绝对是利远大于弊。但对患者来说，确实是个艰难的选择。
老李的新拇指成活了没？
新闻里提道：术后一年半，老李的手指头没有治疗成活[1]。
移植指能否成活的关键在于血运。对于断指再植或者移植再造的病人，临床上术后观察期一般为10天，如果10天之内没有出现明显的血运障碍，患者就可以出院回家，定期复诊即可。
医生会通过指端的皮肤颜色、张力、温度、毛细血管充盈试验等来判断移植指的成活情况。如果出现血运障碍，再造指皮肤会出现苍白或青紫、干瘪萎缩或张力增高，毛细血管充盈时间缩短或延长等表现，时间久了就会萎缩、发黑，坏死最终脱落或引起其他症状。
手术1年半后，老李的新拇指。箭头所指处可见生长的指甲
正常手指缺血几小时就可能坏死，老李新拇指再造手术已经完成1年半了，从记者拍摄的照片来看，这个新拇指并没有发黑坏死，仔细看还会发现长出了新的指甲（上图）。我对新闻报道中“没有成活”的说法持怀疑态度。
切除了第二脚趾的左脚。箭头所指处，可见充盈的静脉
新闻里还提到了老李脚部血管坏死的情况，看着照片上那么长的手术瘢痕，让人顿生怜悯之情。其实这是为了保证搬家后脚趾的成活，必须截取足够长的神经、血管、肌腱和皮肤填补手指的缺损。在取材的过程中，上述的结构就需要充分的暴露、分离，所以会采取较长的切口。
截取脚趾的时候必然会结扎一些血管，防止失血过多，并保证脚部其他部分的正常血运。被结扎的血管残端会出现坏死。其他类型的手术出于术中止血的需要也会结扎一些血管，以后这些血管也会坏死。所以，做手术就一定会有血管坏死，重点不是血管有没有坏死，而是是否造成了不良后果。照片里老李的脚不仅没有上面提到的组织缺血坏死的情况，还可以看到足背充盈的静脉。
手术之后，复健跟上
无论是断指再植还是手指再造，手术，只是漫长治疗过程的第一步，术后不仅要坚持口服防止血管痉挛和血栓的药物一段时间，而且要避免寒冷刺激，严禁吸烟，防止血管痉挛，保证手指能有充足的血运。
成活不是目的，想要达到手功能的恢复还要从术后4~6周开始接受为期3个月~半年不等的康复训练，以增强神经对肌肉的支配，鼓励患者多在日常生活中有保护的使用伤手，尽早投入工作。新闻报道中并没有提到老李在手术后有进行康复训练，只提到老李的老乡说，他每天只愁眉苦脸地跑医院讨说法。这是很不利于拇指功能恢复的。
果壳编辑鱼藻语：本文只是作者基于其专业知识，对现有新闻报道以及新闻图片中提到的患者病情与恢复状况，做出的符合医学常识的初步分析。但因为作者没有看到李兹成的病历，也没有对李兹成进行检查，所以，这些初步分析可能在细节上与真实情况存在出入。
新闻报道中还提到一份《司法鉴定意见书》称李兹成拇指再造手术构成医疗事故。但因为没看到这份鉴定意见书的全文，且我们既不了解李兹成手术的具体经过，现在也没有对其进行诊治，所以，我们也无法判断李兹成的手术是否构成医疗事故。
小知识：遭遇断指不幸，该怎么办？
尽量平复情绪，让自己冷静下来，拨打120求助，同时可以简单包扎伤口，妥存断指。
用干净纱布或辅料包扎断指，如有条件可以放到4℃的冰箱中冷藏，然后尽快就医。
如果就医距离较远，可以到就近诊所用8层无菌干纱布包裹断指，放入无漏孔塑料袋内，扎紧袋口，袋口向上放入冰桶，2/3埋入冰块间（如图）。断指不能直接接触冰桶及冰块，否则会加速组织坏死。即使如此也应当在24小时之内实施手术，否则再植成活几率会大大下降。切忌用消毒液或生理盐水浸泡断指，也不能随意将断指放在腋下或口袋中[2]。
断指保存示意图
参考文献：
[1] 农民工拇指受伤就医，被割掉脚趾头接上
[2] 程国良 潘达德，《手指再植与再造》，人民卫生出版社，1997年1月第1版第1次印刷
[3] 顾玉东、王澍寰主编，《手外科学》，上海科学技术出版社，2002年12月第1版第1次印刷
[4] 王正义主编，《足踝外科学》，人民卫生出版社，2006年7月第1版第1次印刷
本文已发表于《果壳健康朝九晚五》
其他受欢迎de爪文~
- 细菌性脑膜炎的这九年
- 术中意识 [新英格兰医学杂志:2011-8-18]
- 孤独的医疗
您可能也喜欢——
- 0