兽医病理学：前列腺肿瘤/肿瘤样病变

生殖和泌尿应该一起讲的，因为两者的解剖位置很近，常常发生肿瘤后根据送检的采样，看组织病变是很难区分来源的。所以临床应根据检查结果，如望闻问切和影像学，对原发位点有一个初步的推测。

肿瘤样病变 tumor-like lesions

鳞状化生 squamous metaplasia

前列腺的鳞状化生和肿大多发生在过多的雌激素刺激的情况下，犬的话，需要考虑支持细胞瘤（Sertoli cell tumor）的可能性。

前列腺的鳞状化生

增生和肥大 hyperplasia and hypertrophy

一般是由于腺管上皮和/或纤维肌肉基质（fibromuscular stroma）的增生所导致。常见于没绝育的犬，随着年龄的增长，发生率也会变高。据报道，前列腺增生最早发生于2岁，很少会到10岁以后才发生，对于多数犬，会在大概6岁的时候发生这种情况。前列腺增生可经绝育而治愈。尽管没有明确的研究，我们不认为犬的前列腺增生是变成前列腺腺瘤、腺癌的潜在因子；即没有像乳癌那种，可见由增生-腺瘤-腺癌变化的过程。

犬前列腺增生的模式主要由两种：benign diffuse glandular pattern form; complex form; 在这篇文章就表述为简单型和复杂型。对于简单型，有大量增生的分泌型上皮，使得小叶变大，分泌型上皮形成乳突状并指向腺泡（alveoli）内。乳突状的突起更加精致，每个细胞的体积也较大。对整个腺体而言，增生的模式会比较一致，偶尔也可见结节状的增生。对于复杂型，腺体增生的地方会混合有囊状腺泡（cystic alveoli）。囊状腺泡（cystic alveoli）被覆的上皮可能是扁平的、萎缩的或者是胖柱状的（plump columnar）。腺体的纤维肌肉基质的数量会增加。在复杂型的前列腺增生中，常可见慢性炎症。有些人认为复杂型的前列腺增生是简单型发展到较为后期的形态。

前列腺囊肿增生 Benign prostatic cystic hyerplasia

肿瘤病变 tumor  lesions

癌症 carcinoma

前列腺来源的上皮恶性肿瘤事实上是非常少见的，犬和人类可能是仅有的会发生此类肿瘤的哺乳动物。前列腺的癌可能是来源于前列腺本人的腺体上皮，也可能是来自于泌尿上皮（比如移行上皮癌，transitional cell carcinoma, TCC, 来源于前列腺泌尿上皮）。如前文所述，前列腺增生不是发生癌症的前置因子，并且前列腺癌往往影响8岁以上的犬只，也不具有雄激素依赖性；但这两者事实上可以同时存在在一个病例当中。有些研究显示，绝育是前列腺癌症的前置因子，此处说的前列腺癌包括腺体细胞上皮癌和TCC，但是文章没有给出进一步的解释。前列腺癌症也会发生在未绝育的动物当中。另外，需要指出的是，前列腺腺瘤未曾在犬中使用，也就是对于前列腺增生疾病，不会给良性肿瘤这个诊断。

这类肿瘤的发生率很难统计，因为并不是所有的前列腺肿瘤都来自前列腺腺体上皮，也有可能来自于前列腺尿道上皮或周边泌尿系统的尿道上皮，即为TCC。对于前列腺的癌症，TCC的可能性应该是非常大的，因为TCC的侵袭性很强。且前列腺腺体上皮来源的癌症，即腺癌，和TCC的区分非常困难，一般需要仔细的大体剖检。更细致的研究或诊断会使用免疫组织化学染色（IHC），但是国内现在没有很好的使用在狗的抗体（marker: prostate acid phosphatase）。

建立令人满意的犬前列腺腺癌的组织学分类在现阶段是比较困难的，在此处介绍一种分法，分为三型：Intra-alveolar pattern, Acinar pattern, others ; 即腺泡内的、腺泡的和其他型。Intra-alveolar pattern 中细胞形成大的腺泡，并形成乳突状突起。肿瘤细胞圆形或立方形，一些为空泡状并产生粘液。Acinar pattern的肿瘤细胞呈1-2层排列，形成腺泡，受结缔组织基质的支持；腺泡内可见粘液物质。其他型可包括实质性（solid）、微乳突型（micropapillary）、筛型（cribriform）和类肉瘤型（sacromatoid）。现阶段还没有关于组织学形态和预后之间关系的研究。

上文已经提到过，区分腺癌和TCC是比较困难的。肿瘤的位置虽然不太准确，但是可以作为辅助：如果是在前列腺周边，比较倾向于腺癌；如果在腺体中间，或涉及尿道部，则倾向于TCC。管腔和腺泡的形成模式比较倾向于腺癌。出现signet cell或者细胞质空泡状（PAS阳性）则比较可能是TCC。所以在我看来，结合临床检查结果和组织病理结果，可能是最好/经济的方式去判断前列腺癌症来源的方式。

前列腺癌症会导致前列腺的非对称性肿大，引发的临床症状包括尿淋漓和便秘，也会造成血尿。前列腺的癌症侵袭性很强，常见转移至 pelvic/sublumbar LN，也可能转移至其他脏器包括脊髓和脑。死亡率高，存活率低，常常是因为确诊这个疾病是在疾病的后期。有报道指出平均存活时间为21天，也有报道指出10天死亡率高达76%。因此，个人认为宠物主人花钱做IHC区分前列腺腺癌或是TCC并没有太大的临床预后意义的。

移行上皮癌

前列腺腺癌，实质型

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