医学决策过程带来的启示【学习总结】

      生活中，我们要经常遇到各种问题，但最重要的就是要学会识别问题，成功识别问题就等于解决问题的一半。比如说有一天，你在家里上网，突然WIFI断了，这时候可能的问题有什么？是路由器掉线了？还是网络欠费了？还是电脑这边出了问题？那我们怎么验证呢？重启路由器、查话费、检索电脑问题？ 一般这时候你只要查看下手机没有欠费短信，最大的可能是查看下路由器，是否是被家里的熊孩子拔断了，或者重启下路由器，而不会费时费力的去查话费或者重启电脑之类。可以说， 问题找到了，解决方案自然也就有了。平时医生每天面对的是上百个患者，问诊时间很少超过3分钟，就必须给出初步诊断，所以医学的快速决策过程值得我们各行各业学习——来之田吉顺的《医学决策思维课》

1、识别真问题

       很多时候，医学问题也会伪装，不容易一下就被你发现。因此得明确一点，我们平时能感觉出的各种不舒服，通常都不是疾病，而是症状。医学上的真问题通常指的是能解释所有症状的疾病。一种疾病可以有很多表现，也就是有很多种症状；同一个症状，背后也可能是完全不同的疾病。 比如，发烧就是一种症状，表示体温超出正常范围了，身体会感觉到不舒服，但引起发烧这种不舒服的疾病有非常多种，比如感冒可以发烧，胃肠炎可以发烧，有些肿瘤也可以发烧。 所以，同样是发烧，有的人可能不管它，自己就能好（自限性疾病），有的人要吃药打针，有的人甚至要住院做手术。

2、先发散再收敛的思维方式

       对于医生来说，遇到患者首先应该寻找症状背后的原因，先列出理论上的所有可能性，这个过程的目标是，在有限的时间里避免遗漏地找到概率最大的疾病。 所以，医生的思维是先发散，再收敛。 发散就是列出理论上的所有可能性。也就是把可以引起患者类似症状的疾病，都一一罗列出来。 比如，有个患者因为咳嗽的症状来看病，需要做的第一步，就是把可能引起咳嗽的所有疾病都在脑子里过一遍。比如，上呼吸道感染、肺炎、肺结核、肺癌、心力衰竭，等等。 在这一步的时候，不能着急下结论，而只是先假设而已，重点关注的就是可能性，尽可能不要有遗漏。因为这时候遗漏，可能带来之后的漏诊。接下来要做的就是收敛，临床上在梳理各种可能的疾病的时候，不是想到一个算一个，而是把所有可能按照发生的概率大小排序。因此，医生诊断优先考虑发生概率高的病，这样才能在有限的时间里，高效地发现问题。而不是看到腹痛先想到肝癌，看到头痛先想到脑瘤。一个医生的一个基本功，就是把最常见的 25 大症状，和相对应的各种可能的疾病记在脑子里。 很多经验丰富的医生之所以能够看到一个患者，立马作出诊断，而且八九不离十，就是因为他对于这些知识反复调用，已经完全内化到自己的思维习惯里去了。

3、假设后进行证实或证伪

      面对症状，医生心中有各种嫌疑疾病，需要进一步获取信息，并对这些嫌疑疾病进行证实或者证伪。医学上给每一种病都定义了三个维度，分别是病史、体征、辅助检查。 病史是患者自己感受到的不舒服；体征是医生给患者做体检。比如，看看喉咙、摸摸肚子、量量体温等；辅助检查包括抽血化验、做影像学检查等。 所以说，每个疾病在这三个维度，都可以有不同的表现，也就是都存在不同的症状，因此，医生必须在三个维度上去获得疾病的信息和证据，这样才能识别出真问题。 比如，来了一个腹痛发热的患者，通过病人的描述，考虑到一个疾病的可能，是阑尾炎。接下来需要思考的就是，阑尾炎在其他维度上，还有哪些表现。 比如，在体征的维度上，医生在患者肚子上按压，看患者在麦氏点的位置是否出现压痛或者反跳痛；在辅助检查的维度上，要看患者是否有血象升高，做B超能否看到阑尾部位的病变。 如果都有，那么这三个维度的信息汇总起来，才能得出阑尾炎的诊断。如果有一个不符合，那么阑尾炎的诊断就要打个问号了。同样，如果只是拿着一张B超单，就作出诊断，也是忽略了其他两个维度的信息，也一样会得出错误结论。此外外，由于错误诊断或者延迟诊断都会给患者带来莫大的身心伤害，医生还接受了一种思维训练——“鉴别诊断”。 这个“鉴别诊断”就是把前面说的发散和收敛综合到一起的过程。 比如，就算你是消化科医生，面对腹痛的女性，也一定要强制自己去想一下宫外孕的诊断。 就算随后你马上发现，这是一个老年绝经后的女性，于是可以迅速排除这个鉴别诊断，整个思考和排除过程可能都不到 1 秒钟，但是这个思路还是要有的。

      对于病人来说，明确了诊断，接下来就是治疗的问题了，当然，每种治疗都有相应的风险和收益。因此，在选择最终治疗方案的时候，医生首要考虑的不是怎么快，而是怎么针对具体的情况，找到风险和收益的最佳结点，并考虑病人需求和医疗条件得出最终方案。

      总得来说，医学决策的过程也是在有限时间和有限信息的条件下，以最高的效率做出错误率最低的决策过程。