2019-01-17

血液透析充分后难以控制的高血压

高血压是维持性血液透析患者十分常见的临床问题，据报道，MHD患者高血压发病率高达53%-80%，并且常常难以较好控制；另外，高血压的发生与MHD患者的心血管事件发生率和高病死率密切相关。因此，MHD高血压的防治对改善患者预后，提高其生活质量和生存率至关重要。

引起MHD高血压发生的因素是多方面的，其机制复杂。目前认为机体血容量过多是导致高血压发生的主要原因[1]。但部分MHD患者，在充分透析和控制血容量之后，仍存在顽固性高血压，即收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133Kpa）、舒张压≥90mmHg；或血压的控制明显滞后于全身血容量的良好控制，这种现象表明除了血容量扩张参与MHD高血压的发生外，还存在其他一些因素的参与，如肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）活性的增加或异常、交感神经系统活性的亢进、红细胞生成素、收缩舒张血管因子的失衡等，近年还发现，内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、甲状旁腺素、Na,K-ATP酶抑制剂、Ca2+等也可能参与其中；

另外，血液透析相关性的透析期间高血压也可能成为MHD顽固性高血压的重要原因之一。

1.血液透析充分的MHD高血压发生的可能机制：

1.1MHD状态下交感神经系统活性亢进

在终末期肾脏疾病（endstage renal disease，ESRD）患者中，普遍存在交感神经系统活性亢进，Converse等[2]发现未经肾切除的血液透析患者交感神经的活性比正常受试者明显升高，并与高血压发生有关，提示交感神经系统的过度活性参与了MHD患者高血压的发生。

1.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统

部分MHD患者在达到干体质量后仍出现高血压，并且发现在这些患者中，存在高肾素和血管紧张素II水平，提示活性增加，同时，血管紧张素转换酶(angiotensinconverting enzyme，ACE)抑制剂或者血管紧张素受体阻滞剂能明显降低或使血压控制至正常范围，表明在该部分MHD患者的高血压发病中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统起着重要作用[1,3,4]。

1.3红细胞生成素相关性高血压

红细胞生成素是慢性肾脏病患者贫血的常用治疗药物。已证实MHD患者血压升高与红细胞生成素，特别是静脉用药存在相关性[5]。而其机制仍未完全阐明，可能与红细胞生成素使用后血红蛋白升高、血液粘滞度增加、对去甲肾上腺素和血管紧张素II缩血管反应的增强以及该药物的直接缩血管作用有关。

1.4血管收缩和舒张因子比例失调

近年有学者发现，内皮细胞功能异常在MHD患者血流动力学异常中起着重要作用[6]，在超滤、应力和一些激素等刺激下，内皮细胞合成和释放激素因子增加，导致内皮细胞诱导因子，如一氧化氮（NO,血管平滑肌舒张因子）、内皮素-1（血管收缩因子）等收缩和舒张因子比例失调,参与高血压的发生。

1.5其它因素

动脉管壁的弹性与MHD患者高血压的发生和心血管事件有关[7]，另外，Na,K-ATP酶抑制剂[8]和肾上腺髓质素[9]也参与ESRD患者高血压的发生，然而，它们对血液透析患者高血压发展的作用还不明确。研究显示，甲状旁腺激素水平的升高可能引起细胞内钙水平的增加，增加血管反应性，并升高血压[10,11]。然而，在这些患者中摘除甲状旁腺并没有改善血压[12]。最后，夜间血氧不足和睡眠呼吸暂停与血液透析患者动态血压的非勺形特征，平均血压增加和左心室质量指数增加相关[13]。

1.6透析中高血压（IntradialyticHypertension）

透析中高血压的发生在透析并发症中并不少见，约占血液透析患者的5%-15%[14，15]，并且被认为与不良事件如住院率和死亡率的发生相关。目前还缺乏关于透析中高血压的统一标准定义。有些临床医生认为透析中高血压是血液透析过程中或者透析后马上出现的平均动脉血压升高15mmHg或以上[14]。也有学者认为透析中高血压应定义为在透析中或者透析之后马上出现的，表现为对超滤抵抗的高血压[16]。透析中高血压的发生其机制可能包括：细胞外容量负荷过重，心输出量增加，透析液钠、钾和钙浓度，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，交感神经系统的过度活跃，内皮细胞功能失调和血液透析清除体内抗高血压药物等。