中医强化训练打卡第九十一天

三承气汤主证对比

    阳明病，脉实，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也；手足戢然汗出者，此大便已梗也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。得阳明病把这个脉已经有底了，变成实脉了，实脉一出来就会想到说那一定就偏到承气这边来了，然后这个人虽然有流汗并没有很激烈的要掀棉被的那个状态，没有很怕热不能用承气汤，要用承气汤的话，他一定大便干结在里头，所以当我们要用大承气汤的时候，其实要用腹诊时可以帮忙到的。就是调胃承气汤因为它的那个大便只是处在很热将要结硬的状态，所以腹诊只是那个人会觉得胀闷满，然后觉得大便好像一两天没大便了，就是调胃承气汤差不多是这个状况。可是大承气汤，因为大便已经干在里面，所以你在肚脐的左右侧这个大肠的地方，你用手去按，那真的是有压痛点的，就是你如果手法再灵巧一点，可以摸得到他肠子里头有一坨什么东西，就是这是压得到的。

    手足濈然汗出者”，也就是真的这个热都收敛进去了之后这个人往往不一定会发高烧，因为热全部闷到最里面了。但是相对来讲，消化轴的热闷在里面，脾胃主四肢，就是这个人可能大承气汤的证就是这样子，以发烧来讲往往没有白虎或者是调胃承气那么高，这个人说不定也不出大汗，可是虽然不出大汗，你看他的手脚都是一滴一滴汗在冒，也就是说这个汗从手脚冒，乍看之下好像是比较偏末梢，实际上是热收敛到最里面去了，就是在躯干冒的时候反而没有完全收敛进去，冒在手脚的时候反而是收敛进去了。如果手脚的汗冒得这么凶的话就确定是大便已经干硬在里面了，这个时候就可以用大承气汤。

  承气汤到了大承气汤的时候，这个人的舌苔那一定是很干燥很黄的，甚至有一些医术都是说大承气汤的舌苔是已经起芒刺了，舌头上看得到刺了，也有人没有这个刺的。那这个大承气汤肚脐左右还可以用腹诊，摸得到硬块的话用起来就比较安心。阴脉实就是把得到沉实，就是按到底下有硬硬的沉而实的脉，大承气汤的脉是这样子。

    阳明病潮热，大便微梗者，可与大承气汤；不梗者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头梗，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复梗而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。