0808学习，充电，关于骨碱性磷酸酶

一个同事家孩子，很瘦的那种。前阵子一岁半体检，查出来骨碱性磷酸酶高（小于200是正常，200-250是临界，250就提示可能佝偻病了），医生说是佝偻病，要补维生素D和钙。她来咨询我。孩子的血清钙是正常的，25（OH）维生素D没有查，除了瘦，生长发育没有什么问题。作为诊断金标准的25（OH）维生素D并没有查，骨碱性磷酸酶的意义究竟如何呢？到底要不要补维生素D和钙，补多少，补多久呢？这个很困扰家长，也困扰着我。我毕竟是理论派出身，临床经验少，在我印象里就只有临床表现加金标准确诊，是不是有新的临床进展了呢？

我下午查了一下文献，感觉中文的文献就真的一边倒，大家都通过最近N年的病例资料，分析出维生素D缺乏、佝偻病初期或者激期，比起钙甚至是维生素D的变化，骨碱性磷酸酶增高更常见，特异性高、灵敏性高，对于早期筛查并及时给予治疗很有意义。

那么问题来了，究竟要如何看待骨碱性磷酸酶增高呢？

首先介绍一下骨碱性磷酸酶（BALP），它是碱性磷酸酶的一种，主要由成骨细胞合成的，能够很好的反应成骨细胞的活性和代谢水平。当体内维生素D缺乏时，钙、磷的吸收障碍，骨钙化不良，引起体内成骨细胞代偿性增生，骨碱性磷酸酶的含量和活性增加。目前有两种检测方式，一种是通过检测血清总碱性磷酸酶（ALP），这项指标在我们肝功能检查报告单中可以看到，由于ALP主要有肝脏和骨骼产生，除外肝脏疾病等因素，血清总ALP可以反映一种BALP的功能进而反映成骨情况；第二种就是直接测血里的骨碱性磷酸酶，更直接更准确。

我在丁香园看了看大家的意见，有很多人表示，目前缺乏统一权威的儿童骨碱性磷酸酶正常值范围。儿童不是成人的缩小版，不是单纯的靠年龄、体重换算一下就能得到正常值范围的。目前对骨碱性磷酸酶水平的划分，正常水平小于等于200U/L，预防水平200-500U/L，治疗水平大于250U/L，其中250-300U/L属于亚临床佝偻病参考值，大于300U/L苇临床佝偻病参考值。这个标准是从哪里来的呢？文献里都这么用的，众口一辞，应该是有出处的，但是我没找到。在2002年俞淑敏等人发表的《对佝偻病诊断标准中部分指标的几点看法》中提到。1995年王加义等人研制了“全血干化免疫浓缩法测定骨碱性磷酸酶诊断用试剂盒”，并且通过严格筛查0-3岁2万名儿童，提出了小于200nmol/s·L这一正常值。可惜，标注的参考文献我并没有找到。

骨碱性磷酸酶正常值范围的可能来源依据

在2008年“佝偻病防治建议专家讨论会”纪要中提到暂不降骨碱性磷酸酶列入早期筛查指标，同年的防治建议里也确实没有提到它。再之后就是16年的全球共识解读也只是提到了碱性磷酸酶，而没有强调骨碱性磷酸酶……

2008年“佝偻病防治建议专家讨论会”纪要

2016版营养性佝偻病防治全球共识解读

《2016版营养性佝偻病防治全球共识解读》中还提到“佝偻病的诊断是基于病史、体格检查和生化检测而得出，通过x线片确诊。仅凭生化指标既不能诊断营养性佝偻病，也不能鉴别营养性佝偻病的原发病因是维生素D缺乏还是钙摄入不足”。同时也提到了儿童血清总碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶有较好的相关性，可以代表骨碱性磷酸酶的变化趋势，作为诊断和筛查的指标。但是它又不可避免的收到急慢性疾病、肝功能、药物等的影响，故而不能完全替代。这也是骨碱性磷酸酶检查应运而出的原因，但是这版共识并没有就骨碱性磷酸酶进行讲解。

同时还查到了一版卓正儿科诊所的科普，提到，儿童成骨细胞较成人更为活跃，碱性磷酸酶活性也高于成人。因此，只要日常补充400U的维生素D，一般不会有罹患营养性佝偻病的风险。我比较认同这一观点，不同年龄段儿童的生长发育规律不同，各项指标都是在动态变化的，不能再过依靠生化检查的结果。但是卓正这一版给的是碱性磷酸酶的正常值范围，没有强调是骨碱性磷酸酶的。

via卓正诊所公众号

通过突击学习，虽然还是没完全搞透彻，但是有些自己的理解。

1.佝偻病的诊断，应该在病史、临床表现的基础上结合生化，尤其是25（OH）维生素D水平进行初步判断，并辅以X线改变以确诊。

2.维生素D缺乏以及佝偻病患者，骨碱性磷酸酶的改变更早于血维生素D、血钙和骨质变化，敏感性、特异性都很强，但是单一的骨碱性磷酸酶改变不足以证实维生素D缺乏和佝偻病的存在。

3.日常补充400U的维生素D很重要。

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其实我还是想到了那两个悖论，一个是作为医生保护自己和增加患者及家属的焦虑恐惧这个悖论，找后账是一件扯都扯不清的事。另一个就是文献投稿和临床应用的不匹配，就像前几天说过的为什么医生的网络科普文（良心号的）总是提醒大家可以不吃药检查结果不要过度紧张而进了医院医生就开药和夸大呢。

心累。