近日，在国家医保局指导下，福建医保局印发《关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知》（闽医保〔2022〕49号），标志着我国药学类医疗服务价格政策迈向新台阶。笔者注意到，早在2021年9月印发的《“十四五”全民医疗保障规划》时，关于改革完善医药价格形成机制的章节中罕见地出现了“探索完善药学类医疗服务价格项目”的提法，业界对于这个新提法是不是能和“药事服务费”划上等号猜测不断。此次福建医保局在国家医保局指导下开展药学服务收费的探索，可以理解为《“十四五”全民医疗保障规划》之后的另一只靴子落地，具体来说就是：药学服务价格政策来了，“药事服务费”走了。
01
四个明确
药师直接面向患者开展药学服务，对于促进合理用药、提高医疗质量、保障患者用药安全、提升药物治疗水平具有重要意义。《通知》积极探索药学类医疗服务价格政策，在厘清药学类医疗服务价格边界、规范药学类医疗服务价格内涵的基础上，拟在福建省属公立医院试行药学服务收费。
自此，药学类医疗服务价格管理从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“医院运营为中心”转变为“以患者获益为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”，核心就是让药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会。与以往业界寻求设置的“药事服务费”相比，试行药学类医疗服务价格政策有了明显不同，具体可以概括为四个明确。
明确基本定位。药学服务收费政策坚持“产出导向、质价相符”的基本定位，由医疗机构符合规定资质的临床药师应用药学专业知识和技术，以促进合理与经济用药为目的，将面向患者、内容独立、直接提供的临床药学服务作为药学类医疗服务价格项目，防止服务内容不充分、具有“人头费”、“门槛费”性质的价格项目。对于传统处方审核调剂等医院应尽事项，以及属于医院药房内部管理的服务事项，在政策设计时，明确作为公立医院综合运行成本考虑，不单独设立医疗服务价格项目。
明确试行范围。药物治疗门诊、多学科综合门诊和住院诊查费“加收”规定，限省属公立医院为患者提供临床药物治疗等药学服务收取。因中药饮片依然试行加成收费政策，故不包括中医中治。公立医疗机构提供血清药物浓度测定、各类滥用药物筛查、药物敏感试验、静脉药物配置费、用药指导的基因检测等药学服务按规定收取。
明确价格项目。新增药物治疗门诊项目；梳理完善现行价格项目中有关药学服务的收费项目，规范整合形成药学类医疗服务价格项目，包括但不限于血清药物浓度测定、各类滥用药物筛查、药物敏感试验、用药指导的基因检测、静脉药物配置费等项目；调整住院诊查费和多学科综合门诊价格项目，符合规定资质的临床药师参与住院巡诊查房、多学科综合门诊，提供药物检测结果解读和临床用药建议、提出药物重整或药物干预的意见，在住院诊查费、多学科综合门诊基础上实行“加收”政策。
明确医保支付。将药物治疗门诊项目纳入医保支付范围，由基本医疗保险按规定进行支付；静脉药物配置、血清药物浓度测定、药物敏感试验、用药指导的基因检测等药学类医疗服务价格项目，以及住院诊查费按规定“加收”后的收费标准，按规定纳入医保支付范围；各类滥用药物筛查和多学科综合门诊医保不予支付。
02
四个转变
药学类服务价格政策到底有哪些变化，有什么优势，有什么创新，概括起来有四个转变。
项目设置更科学，内涵边界更清晰。一改过去内涵边界模糊的药事服务费，福建医保局将药学类医疗服务设置为15个价格项目，其中6个为加收项目。具体包含药物治疗门诊；静脉药物配置费、静脉药物配置费（特殊药物）；血清药物浓度测定；体液抗生素浓度测定；各类滥用药物筛查；药物敏感试验、药物敏感试验（结核杆菌）、药物敏感试验（特殊药物）；用药指导的基因检测、用药指导的基因检测（超过1个基因检测）；多学科综合门诊、多学科综合门诊（含临床药学）；住院诊查费、住院诊查费（临床药学加收）。各项目名称贴近患者，贴近临床，项目内涵清晰，项目边界规范，计价单位科学。
价格项目更优化，提高项目兼容性。新增药物治疗门诊，更好的体现了药师临床服务价值。同时，将“常规药敏定性试验”、“真菌药敏试验”、“"结核菌药敏试验”等8个项目整合至“药物敏感试验”项目，把“耐万古霉素基因试验”等2个项目整合至“用药指导的基因检测”，兼容各类药物。把“肿瘤细胞化疗药物敏感试验规范为“药物敏感试验(特殊药物)”，把“抗肿瘤化学药物配置”规范为“静脉药物配置费(特殊药物)”，无需按照每种特殊药物单独设置项目。扩大了价格项目的兼容性。
价格水平更合理，体现质价相符导向。“住院诊查费”和“多学科综合门诊”两个项目的参与主体增加“临床药师”，药学作为独立学科参与会诊时，强调临床药师现场参与、提供实质服务、进行临床用药干预，允许加收相应费用，避免变相回到“人头费”的老路，提高药师参与临床诊疗的积极性。血清药物浓度测定(色谱法)、血清药物浓度测定(肿瘤治疗药物浓度测定)、血清药物浓度测定(免疫抑制药物浓度测定)等3个项目不再区别定价，执行血清药物浓度测定项目价格；各类滥用药物筛查不再区别定价,执行各类滥用药物筛查项目价格；符合质价相符的价值医疗导向。血清药物浓度测定超过3种药物按3种收取，各类滥用药物筛查超过2种药物按2种收取，用药指导的基因检测每药物检测超过1个基因的都按680元收取等规范防止过度医疗。
管理机制更完善，监测评估成闭环。《通知》特别强调要建立药学服务收费监测评估机制，开展收费与支付情况跟踪，重点对用药安全性、合理性、经济性、影响力等方面开展监测，并择机对药物治疗管理进行评估，促进合理用药和安全用药，让患者感受到药学服务的价值。监测评估指标包含4个一级指标和12个二级指标，与临床药师配备、纠正不合理用药次数、用药错误报告率关联，切实发挥临床药师价值；与门诊药品次均费用占比、仿制药占比、诊查费与药品次均费用比值关联，鼓励合理降低药品费用；与临床路径药品使用率、药品价格使用结构、给药途径使用结构关联，评价用药合理性；与DRG、DIP、单病种等支付方式改革关联，评估，发挥医疗、医保、医药三医联动作用。
03
再见“药事服务费”
“药事服务费”的提法见诸官方文件，始于2009年的医改意见，但很长一段时间里并未掀起波澜，包括公立医院的药学人员在内，关注度都是比较有限的。2017年公立医疗机构药品加成被全面取消后，但医药界尤其是药学人员对设立“药事服务费”呼声强烈。但长期以来，呼声很高却鲜有真正落地的。笔者分析，主要有以下三个方面问题没有形成共识：
首先，“药事服务费”和取消药品加成到底是什么关系？业界理想中的“药事服务费”是按处方或者按人次收取的。按照2021年全国医疗卫生机构门急诊人次85.3亿，出院人次2.4亿匡算，假设门诊每次10元，住院每次30元，那么全国每年的收费规模将达到将近1000亿元。而按2017年前后公立医院药品销售规模来看，进销差率15%的药品加成大致也是1000亿元左右。众所周知的是，取消药品加成不是凭空减少公立医院1000亿元的收入，而是通过调整医疗服务价格、增加财政投入去置换的。置换完成后反手又增加一项体量惊人的“药事服务费”，这种重复补偿意味极重的操作恐怕很难被决策者接受。
其次，“药事服务”是否适合作为独立项目向患者收费？药事服务内容庞杂，一类是针对特定患者的直接服务。其中，有些可以单独设立服务项目，如药学门诊、静脉药物配置、血药浓度监测等。有的是医院的内部管理事项，并不是针对患者的直接服务，如仓储管理、药品损耗、设备维护等，有的是医院提供服务时应尽到的职责和义务，比如处方审核、用药培训等。独立设立药事服务费，则重复补偿、强制服务、捆绑服务、分解收费等不合理、不合法问题将难以避免。
三是患者能不能感受到“药事服务”，能不能接受“药事服务费”？按照处方或者人次收取“药事服务费”，患者是被动的，不能选择的，那么收了费以后患者能从这样一项服务中感受到哪些具体服务呢？有研究随机访问数百名患者，均表示除药品发放、处方校对、简单指导等内容单薄的服务外，没有明显感受到药事服务。不管是按人头或处方收取的门诊“药事服务费”，还是按床日或住院人次收取住院“药事服务费”，绝大多数被访患者明确表示不接受此项收费。
对于这种服务内涵空心化的情况，就有分析就认为，主张“药事服务费”不完全是药学服务价值是否得到体现，而是有着更深层次的原因。具体来说，取消药品加成后，虽然医院收入可以通过医疗服务调价等进行平衡，但具体到医院内的科室，药房从加成时代的“利润中心”变成了后加成时代的“成本中心”，创收能力的下降导致在一些对药学服务的必要性认识不够的医院，出现了药学科室地位、收入“双下降”，药学人员的待遇也随之下降。“药事服务费”就变成了从外部争取新的创收渠道，提升话语权的努力。
相较而言，福建医保局试行的药学服务价格政策强调直接面向患者的具体服务，有需求才服务，有产出才付费，并且明确拒绝“人头费”“门槛费”式的价格项目，明确提出对医院内部管理的事项放在定价成本中解决，这种政策取向明显更加务实，在体现药学服务价值的同时，也更容易被需方所认同和接受。