各位专家，各位老师，各位同学，下午好，我是内分泌专业的学员，彭剑萍，来自深圳市宝安区人民医院，我感到非常幸运，能够进入全国知名的，上海交通大学医学院附属新华医院，全国重点专科，临床药学部，进行为期1年的中华医学会临床药师培训，非常感谢各位老师给我这个机会。下面，我将由以下4个方面进行我的学习成效汇报。
首先进行理论学习的汇报
我们最开始，进行了为期6天的综合理论培训，通过学习我们掌握了基本理论知识、基本技能培训、临床实践能力、药物服务咨询和科研能力的培养，形成系统的知识结构。
接下来又进行了为期3个月的专业理论培训，每周二与周四下午去各大医院进行理论学习，从案例教学和病例讨论等环节出发，使我们掌握了作为一名合格临床药师应有的临床思维和专业技能。
下面进行第二部分，临床实践的汇报
在临床实践上，我跟随临床大主任与临床老师还有带教老师一起进行医药联合查房；并且跟随带教老师对患者进行药学查房，对入院患者进行医嘱重整与用药指导。
跟随带教老师，在药学门诊，对患者进行•个体化用药评估、治疗药物重整、药物不良反应的鉴别和防范、生活方式指导、药物治疗计划管理、转诊建议、建立用药档案。
接下来进行成效展示
在培训期间，每周四下午在培训基地都进行一次的病例讨论与文献阅读，我参与主讲了5次，在准备的过程中，通过对指南和文献的学习，掌握了相关知识，旁听了40多次老师与同学的病例讲解与文献分析，获益良多。
通过对不良反应的上报、和对住院患者的用药教育用药咨询，协助带教老师会诊中，将学到的理论与实践相结合。
下面进行自我总结
通过1年的培训学习，提高了我的临床思维，将相关知识内化，更好地服务患者。要成为1名合格的临床药师还需要不断的学习，不断的更新自己的专业知识，扩大知识面，优化知识结构，更需要虚心请教临床的老师和护理老师。
最后再次衷心感谢各位老师对我的指导与帮助，谢谢聆听！
下面我将进行我的考核案例汇报。
患者，男，83岁，身高170cm，体重67公斤，BMI23.3kg/㎡，
主诉，体检发现血糖升高20年。
20年前体检发现血糖升高，无三多一少症状，多次测空腹血糖>7.0mmol/L，餐后血糖>11.1mmol/l，诊为“糖尿病”， 予二甲双胍，阿卡波糖治疗，自诉血糖控制可。
近1年偶有泡沫尿，长期便秘，无双眼视物模糊，时有四肢麻木感，伴刺痛，时有间歇性跛行，伴双下肢静息痛，近期体重无明显变化。
现为求进一步诊治，门诊拟诊“糖尿病”收治入院。
既往有高血压20年，最高达160/110mmHg，服用缬沙坦80mg qd，平素血压控制平稳。冠心病10年，分别于2011年6月，10月和2015年共植入支架3枚，现服用阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板治疗，阿托伐他汀钙调脂治疗。长期便秘，有6次胃肠息肉摘除术。家中儿子有糖尿病，过敏史，个人史无殊。
• T 36.5℃ P 68次/分 R 18次/分 BP 139/74 mmHg
• 患者神清，浅表淋巴结未及肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张；两肺呼吸音清，未及干湿罗音；心前区无异常隆起，各瓣膜区未及病理性杂音；双下肢无浮肿；双侧足背动脉搏动对称、有力。
• 入院Glu：10.3mmol/L，手指血酮 0.3mmol/L
• 心电图：窦性心律；Ⅰ度房室传导阻滞；
1、降糖药物治疗效果分析：
l 首先患者入院当天给予二甲双胍联合瑞格列奈降糖治疗，根据《2018版二甲双胍临床应用专家共识》建议，若无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选和全程药物，且应该一直保留在糖尿病治疗方案中。对于肾功能正常的老年T2DM患者，二甲双胍仍是一线首选用药，并没有具体的年龄限制。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处。该老年患者预估肾小球滤过率为96ml/min，因此，药师认为服用二甲双胍合理。
l 瑞格列奈属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。瑞格列奈和二甲双胍联合应用比单用瑞格列奈更有效降低糖化血红蛋白，而低血糖发生风险无显著增加。因此，药师认为初始方案中二甲双胍联合瑞格列奈降糖治疗合理。
l 但，由于患者同时有服用氯吡格雷抗血小板治疗，瑞格列奈经CYP2C8和CYP3A4代谢，氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，减少瑞格列奈的清除，导致瑞格列奈血药浓度升高3.9-5.1倍，延长瑞格列奈的血浆浓度维持时间，显著增加严重低血糖风险，因此，两者应避免合用。
l 入院后第1天，停用了瑞格列奈，采用胰岛素泵进行降糖治疗。根据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》指出，一项国内研究对病程（1-12）年的T2DM患者进行短期胰岛素泵持续皮下治疗1-2周后，患者的β细胞功能可以得到显著的改善，治疗期间内源性胰岛素分泌收到抑制，并且受抑制幅度与治疗后β细胞功能改善程度相关。该患者进行了1个星期的强化治疗，药师认为合理。
l 入院后第3天，患者餐前血糖最高达16.9mmol/L，加用了阿卡波糖片，符合《中国2型糖尿病防治指南》指导原则，患者高龄老年人，BMI 23.2kg/㎡，体型适中，胰岛素用量增大，会导致患者体重增加，引起患者ASCVD风险增高。加用阿卡波糖可减少胰岛素用量，减轻胰岛素的副作用，降低药品费用，符合药物经济学成本-效益。
l 阿卡波糖，多从小剂量开始应用，而后根据血糖监测结果进行剂量调整。通过抑制碳水化合物在小肠上部的消化和吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物和餐后血糖升高的患者。α-糖苷酶抑制剂可使HbA1c下降0.5%～0.8%，不增加体重。单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素合用时需要注意低血糖的防治，纠正低血糖只能使用葡萄糖制剂。
l 入院第7天，停胰岛素泵，改为门冬胰岛素30注射液序贯降糖治疗，过渡到院外方案。根据《门冬胰岛素30注射液每日1次起始方案的临床使用专家意见》门冬胰岛素30用法灵活，起始用法可以每日1次、2次或3次注射，覆盖不同病程的糖尿病患者。门冬胰岛素30每日2次是临床最常见且应用人群最广泛的起始用法。目前有大量的国际多中心随机对照研究：包括中国的研究，显示了每日2次方案可以降低糖化血红蛋白 2.0%～2.8%，且低血糖发生率低，特别是重度低血糖事件[0.0～0.126例事件/(患者·年)]。
l 患者，83岁，根据《中国成人住院患者血糖管理目标专家共识》年龄≥80岁的超老年患者采用宽松血糖管理标准，即FBG 8-10mmol/L，餐后2小时或不能进食时任意时间点血糖水平：8-12mmol/L，甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L，患者糖尿病血红蛋白8%，出院时血糖基本符合血糖管理标准。
l 患者入院后查糖化血红蛋白8%，该患者空腹血糖达标，主要表现为单纯餐后血糖升高，且患者服用氯吡格雷抗血小板治疗，不适宜重启瑞格列奈治疗。因此，药师认为，门冬胰岛素30注射液联合阿卡波糖降糖治疗，可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险；符合该老年患者的个体化用药原则。
l 但药师认为，患者阿卡波糖胃肠道耐受后，可将阿卡波糖剂量用至足量100mg tid，减少胰岛的用量，降低胰岛素的副作用。MeRIA7研究表明：阿卡波糖100mg，显著减少糖尿病患者的心血管事情。患者空腹血糖达标，阿卡波糖用至足量后，可能只需一天注射一次门冬30胰岛素即可，增加患者的用药依从性。
2.骨质疏松症治疗药物分析
患者男性，83岁，联合国定义为“高龄老人”。目前诊断为骨质疏松症，属于原发性的骨质疏松症中的老年骨质疏松症，该疾病是随着年龄增长发病率增高。患者总25-羟维生素D 39.35 ng/mL，低于参考值的下限50，骨钙素 11.13 ng/mL，低于参考值的下限14，钙与维生素D是治疗骨质疏松症的基础，研究显示维生素D的缺乏与糖代谢受损相关，因此给予患者补充钙剂，药师认为合理。根据《2017版中国原发性骨质疏松症诊疗指南》推荐，活性维生素D及其类似物更适用于老年人，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用，在治疗骨质疏松时，可与其他 抗骨质疏松药物联合应用。因此，药师认为阿法骨化醇用药合理，用法用量合理。根据《中国老年骨质疏松症诊疗指南》2018版，推荐，对于老年骨质疏松症患者，推荐双磷酸盐类药物作为抗骨质疏松治疗药物（推荐级别为1B类），CFDA批准阿仑膦酸钠治疗男性骨质疏松症。因此，药师认为患者可在钙剂与活性维生素D的服用基础上，加服阿仑膦酸钠 70mg 每周1次，进行抗骨质疏松症治疗。
3.药学监护
对于该患者的药学监护，需重点关注药物的相互作用，瑞格列奈与氯吡格雷合用，显著增加严重低血糖风险，临床应避免合用。该患者PCI术后，正服用阿司匹林与氯吡格雷联合双抗血小板治疗。患者83岁，高龄老年人，低血糖风险高，因此建议患者应用氯吡格雷期间，均不适宜选择瑞格列奈进行降糖治疗。
对于EGFR＞60的患者，检查时停用二甲双胍即可，对于EGFR在45-60之间的患者，在注射碘化造影剂48小时前必须停止服用二甲双胍。该患者eGF R96.6ml/min，造影前停用二甲双胍 ，药物认为合理。
根据《2018版二甲双胍临床应用专家共识》推荐，口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。二者联合可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关（I级）。因此药师认为，患者在检查完至少48h，若复查肾功能无恶化，可考虑重启二甲双胍治疗，且二甲双胍有明确的心血管保护作用、能改善脂肪的合成与代谢，改善血脂水平。
阿卡波糖，可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢，因此如果发生低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应。
4.出院宣教
开封胰岛素室温下保存4周，未开封的胰岛素保持在2-8度冰箱,阿卡波糖与第一口饭嚼服，若发生低血糖反应，及时监测血糖，补充葡萄糖水。少吃多餐，生活方式控制，是糖尿病治疗的基石。充足的日照，有助于合成维生素D ，尽量避免服用影响骨代谢的药物。患者采用宽松的血糖管理标准，最高值可放宽到13.9mmol/L，定期监测血糖，根据血糖情况上下调整胰岛素的用量，监测血压，预防跌倒。定期内分泌随访。
由于老年糖尿病患者的特殊性,在降糖药物的选择上需尤其重视低血糖的发生风险,结合患者特点,制定个体化的治疗方案。