高建忠.读方用方笔记（一一三）临证谈小柴胡汤

我们前面讨论了小柴胡汤的方解，下面我们来讨论一下小柴胡汤的主症。只要说到小柴胡汤主主症，大家都知道，都熟悉。但是，大家越是熟悉的东西，要想把大家熟悉的东西说好，且要让人坚持听下去，可能有点难度。

只要说到小柴胡汤主症，我们会马上想到七个症：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。这是伤寒论第263条和第96条，两个条文合起来，归纳出来的七个症状，或者叫八个症状，把心烦喜呕分成两个症状，心烦和喜呕。

下面我们来看一个高老师的医案：

一老者，女性，“感冒”后静滴抗生素三周，致卧床不起。至其家中诊治，患者闭目卧床。问其哪儿不舒服？回答：全身不都不舒服。问其冷吗？热吗？回答：冷一阵，热一陈，难受死了。 问其口苦吗？回答：苦死了。问其嗓子干吗？回答：干。问其眼睛难受吗？回答：难受，不想睁眼。问其想吃饭吗？回答：不想吃。为什么不想吃？不饿吗？回答：不饿。憋得满满的。恶心吗？回答：有点。心烦吗？烦，烦死了。我想静静地躺着，听到别人说话就烦得不行。

当我们问病人，有冷一阵热一阵，也就是说有寒热往来，当有寒热往来的时候，我们就可以顺着少阳病去问，高老师就是这样问的。高老师这样问下来以后，当时整个人处于一个兴奋的状态。也许，这种问诊带有诱导之嫌。令人欣喜的是患者的病症与《伤寒论》中的论述如此的吻合。

更令人欣喜的是，处以三剂小柴胡汤，三天后患者高兴地说：服第一剂药后，我能吃饭了，服第二剂药后，我能下地了，服第三剂药后，我觉得病好了。

口苦，咽干，目眩，往来寒热，默默不欲饮食，心烦喜呕，这些症状全都问出来了。有时候，我们总觉得书上的东西在病人身上不出现，那是由于我们没有用心去采集。尽管我们问诊，我们不应该诱导患者，但是，有意的按一条线的去采集病史，这是需要的。

当你开到这样的方子，让病人这么快就好了，你的心里的那种快感远远胜过患者的那种心情，觉得中医真是好得不得了，伤寒论，经方，真是好得不得了。

其实伤寒论的很多条文都是从临床上如实记录下来的，没有说理，是一种很朴实的东西，也就是说，很多时候，我们需要在病人身上发现这种朴实。

我们从小柴胡汤的七个或者说是八个症状，究竟哪几个是最重要的呢？或者说是关键性的症状，或者是我们说的主症。不同的医家有不同的回答。

在《皇汉医学》里是这样说的：咽干，目眩二证，非少阳病亦有之，难为准据。惟口苦一证，无所颖似，可为克征。以之为主目标，他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。

我们要用小柴胡汤，在伤寒论里面，前提是我们要先辨出这病是少阳病，而要辨出这个病是少阳病，《皇汉医学》里说“口苦”是主证，“咽干、目眩”为副证。如果有口苦，再伴有咽干，目眩，我们就可以确定为少阳证。

在外感伤寒病里面，“口苦”确实是判断少阳病很重要的一个症状。但是，如果是在温病里面，“口苦”是不是判断少阳病确切的症状呢？或者再往回走，如果在内伤杂病里面，“口苦”能不能做为判定小柴胡汤证的一个依据呢？这是需要我们思考的。

在不同的范畴里面，它的作用可能是不一样的。