各地政府普惠型补充医疗险简介（例）

近年来，各地如雨后春笋般出现一批“城市定制型普惠商业医疗保险”，也称为某地“城惠保”或“惠民保”。

◆ 产品性质与定位

“城惠保”或“惠民保”，它是由地方政府及相关部门指导，保险机构参与，与基本医保衔接的城市定制型商业保险。实际上相当于基本医疗保险的补充保险，是商业化、市场化的方式来运营的。这类产品扩展了现有医疗保障体系的广度和深度，降低到了因病致贫、因病返贫的风险。在减轻政府负担的同时，也为保险行业发挥专业优势提供了机遇和平台，是商业健康保险服务民生保障的一种新的探索，给构建以基本医保和城乡居民大病保险为主体，商业保险费为补充，医疗救助费托底的多层次医疗保障体系增添了新的内容。

◆ 主要功能及作用

纵观各地的“城惠保”或“惠民保”产品，其赔付范围主要集中在两个方面，包括医保和大病保险报销后的个人自付部分以及一些重大疾病的特效药费用。

一、医保的局限性有哪些：

社保报销示意图

从上图可以看出，除了医保可以报销的部分以外，需要自己掏钱的有：（1）封顶线以上的部分；（2）自费药（进口药、特效药）、医疗设备（植入设备、关节、器材等）、医疗服务；（3）自付比例；（4）起付线。

封顶线：除了各地医保单位的统收统支影响之外，就只跟以什么身份参保有关。通常，职工医保的封顶线最高，城乡居民医保的封顶线最低。

自费药：我国基本医疗保险制度中，自费药基本不报销，部分城市根据实际情况会相应纳入一部分药品到医保报销药品目录中，与地区经济水平相关。不报销比例为：98.7%。

社保内药品的分类：

社保是“保而不包”的，社保报销的药物分为三类：【甲类药】、【乙类药】和【丙类药】

【甲类药】：临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品

甲类药在临床使用的时间相对较短，安全性略低，因此被标红色警示（红底白色ＯＴＣ标志）。甲类药发生的医疗费用医保是100%报销的，但甲类药的在册名录仅有1800多种。

【乙类药】：可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类目录中的同类药品价格略高的药品。

乙类药在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小，因此被标为绿色（绿底白色ＯＴＣ标志）。乙类药包含的器材和药品医保可以报销70%~90%，剩余的部分由个人自付，乙类药在册名录是817种。

【丙类药】：有保健品类，高档药，新研制的药，医保不予报销的，全部都需要自付。丙类药国产有18万多种，进口将近9千种，加在一起超过19万种。

自付比例、起付线：只跟以什么身份参保有关。

以北京为例：

北京医保门诊报销比例

北京医保住院报销比例

二、“惠民保”的保障范围：

以广州的穗岁康为例：

广州穗岁康

三、“惠民保”的优势：

从上图可以发现此产品在各个方面均起到了极大的增强作用，最显著的是：封顶线以上的部分；直接把医保的年额度从30万增加到235万。（增加了很多丙类药，这里没找到药品清单，不是学医的，确实理解起来有困难）

我们都知道“商业保险”与有国家兜底的“基本医疗保险”最大的区别是：是否保“既往症”。尽管该产品的最根本性质也是商业保险，但却承保“既往症”。

惠民保可以说目前最便宜、投保门槛最低的医疗险。

一年只要一百八，保额高达二百三。

不管你贫穷还是富有，都能买得起；（可从医保卡个人账户中直接划扣）

不管你健康还是多病，都有资格买；

不管你年老还是年幼，都有参保权。（要参保基本医疗保险）

其可报销额度介乎于医保和百万医疗之间，接近于百万医疗，但投保门槛却和医保一样低。实现了基本医疗保险的有效补充，扩展了现有医疗保障体系的广度和深度，降低到了因病致贫、因病返贫的风险，同时还减轻政府负担。

◆ 不足之处

一、免赔额较高

免赔额1.8W；就是除去社保报销，1.8W以下不赔，1.8W以上才开始赔。

因为涉及到医保报销，通常来说，

免赔1W，医保花费要到4W才能用上。

免赔1.5W，医保花费要到6W才能用上。

免赔2W，医保花费要到8W才能用上。

免赔越高，拿到钱的概率就越低。

作者：肆大财子    来源：知乎

二、投保条件：

必须是本地参保了基本医疗保险的人员。

三、两“不赔”：

（1）没有经过医保结算的，不赔；

（2）这一年中，如果医保中断过或拖欠缴费，也是不赔。医保千万不能中断或拖欠缴费，如果中间辞职了，也要自己去当地医保机构把钱给交上。

四、不一定能“保证续保”

来源：澎湃新闻

原标题：银保监会答澎湃：各地惠民保投保率差别较大，不排除出现亏损

目前已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个城市定制型医疗保险项目，项目总参保人数超过了7000万，各地区的情况受多种因素影响，项目的投保率差别较大，有的达到了50%以上。

整体而言，目前大多数城市定制性医疗保险项目还是启动阶段，大多还没经历过一个完整的保险期限，业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能会出现亏损，是一个探索的过程。

医疗险最敏感的地方，就是续保。

现在在zf主导下，商业模型都没跑通的惠民保，你把注押在这上，希望它能给你续保，会不会有点不谨慎？既然是薅羊毛行为了，能让你薅几年？不让薅了咋办？

大家细究起来会发现，这类产品只解决了问题的一半，解决了很多人因为健康问题，买不了商业保险；但问题的另一面是这些人需要持久的经济输血，但续保稳定性差的产品解决不了这个问题。

这两年，惠民保火遍全国，但你有没有想过为什么有些城市有几款惠民保？保司如果真的没好处，为什么一直想参与其中呢？

zf背书下，其实给了保司一个很好的“当渣男”的理由。一般这些惠民保要达到全民加入的8成，才能保证盈亏平衡。但目前实践下来，加入人数也就能到三成到四成。到那时保司完全可以，用不赚钱，顶不住搪塞过去。不是我保司不想保，是你宣传不够给力啊，你得努力宣传我才能继续给你搞啊。拿在到用户数据，保司即便不去做二次开发的事情（虽然其实有人在做了，不能详说），有数据，总是能赚到钱的。

所以，又是谁白嫖了谁呢？

醉翁之意不在酒啊。

作者：肆大财子    来源：知乎

◆ 结语：

作为由政府指导和背书的城市定制、普惠、补充型、商业医疗保险，从功能上来讲是能够起到它应有的作用。尤其是投保门槛低，保障额度高，可报销自费药品多，不限既往症等特点，解决了基本医疗保险的几个痛点。也弥补了老年人和健康状况不佳的人无法购买商业保险的空缺。

但由于其自身的一些不完善的地方，还是有无法续保的风险。从另一个侧面也反映出，在身体健康的状况下就提前配置好“商业医疗险”的必要性。