长海医院半日见习

去年结束了二中心的心内科病房进修学习以后，对心内科常见病有了一点粗浅了解，看书看课多多少少就偏向心内科的方向，当我深入一点去了解一个领域的时候，才发现自己在普通疾病名称背后，有着大量细节的认知缺口。今天正巧借来长海医院见习的机会，我就选择了心内科门诊。

与其说是知识层面的学习，倒不如老老实实观察医患沟通的场景，我能利用的时间不多，也就将近两个小时。最近接触了一个新的概念“叙事医学”，它关注到了叙事价值，实践中体现在医生书写的平行病例中。“叙事”类型简单可以区分为患者的故事，医护的故事，我们能够猜到的是这两种，比如知乎上随便搜一种手术，可以找到病友写的文章，告诉你从发现不舒服，到怎么去的医院，路上遇见了谁，挂号如何的艰难……还有就是医生写的，比如协和张羽写的《只有医生知道》，是科普一样的文章，其实还有第三种，叫做治疗叙事，是医护诱导患者诉说疾痛故事，找到故事中隐含的问题并将其外化，帮助病患重构积极故事。第三种属于比较高级的阶段。提出叙事医学，为的是更好的理解病人的痛苦，把原本病友圈中存在的共情，通过医生群体重视起来，从而引导故事重构，弥合医患矛盾。

带着这样的背景知识，就比较能够理解我当时的心态了，其实我是接触了“叙事医学”的理念，终于开始正视我曾隐约感觉到，却又不断地忽视的问题，那就是“体验”。人特别喜欢体验，然后会把它们讲成故事，说起讲故事，我又想起尤瓦尔·赫拉利的《人类简史》，讲故事让我们在主体和客体关系之外，发展出主客体间关系，广义上讲，我们现在的科学，宗教里面都是故事，客观规律就是说清了事物之间的关系，它应该是一个固定的故事，不以人的意志为转移。说回故事，这样去想，故事真的太常见，太重要了，生活中，家长给小孩子讲睡前故事，童话故事，但是我们成年以后，讲故事的机会少了，为什么？因为大家都很忙，没时间去听故事。故事生动，但是包含了大量的信息，其实我们只是觉得，故事中的信息太多，或者换句话讲，我们不愿意花时间和精力从故事中进行总结，可能是时间不够，也可能是我们共情和概括的能力减退了吧。

那么实际情况怎么样呢？这也就是我见习的一个小目标，我看到的是，门诊医生确实太忙了，我坐在徐教授的身后，早上一小时四十分钟的时间里，他接诊了至少28位患者，每十分钟2.8，接近3个人，每个人就3分钟，这不就和我们印象中一样嘛，大家都排着队，医生如果慢慢看，后面等候的人就着急了。徐医生尽可能地在有限的时间里完成这样几件事:问诊、点击挂号信息、看检查资料、诊断、开药（药名、用法用量、打印选项）或检查（项目、科室）、量血压、门诊病历打印、签名，同时还有倾听病人从一进门就开始的“叙事”、下医嘱，我们抛开专业，任何一个人要同时完成这几个事情，不经过长期的练习，要么会手忙脚乱，要么会丢三落四，不信你可以试试。这个状态下，你说，我们要共情，要倾听，其实是有点看热闹不嫌事大的添乱了。在这个过程中，有初诊的病人，有复诊的病人，有“老朋友”，有加塞进来的，徐医生甚至偶尔会开开玩笑，来的病人其实也让我佩服，他们不但相对有序，而且都相对耐心，几句寒暄以后也很快进入正题。

一个年轻女士，老公陪着来看病，体检中发现了自己心率偏快，临床上叫“窦性心动过速”，她很紧张，现场测了血压，140/85mmHg，徐医生看了其他体检结果告诉她，其他的结果没什么问题，现在血压偏高，心率也偏快，有可能是白大褂高血压，问她是不是紧张，女士说自己从小就是这样，到了医院就紧张。稳妥起见开了心电图检查。一个老者应该是老病人了，一进门徐医生就打招呼，怎么样啊？血压控制住没有。老者熟练的拿出病历，说近期要出差，要把药开一开，徐医生看了他最近的检查结果，嘱咐他把药带够，不能中断了，老者临走笑着说，放心，回来还找你开药呢。然后继续叫号，这时候一个后面号的男子进来，“还没到你你怎么就进来了啊？”“啊，我看没人，所以就先过来了，那我出去等会儿？”“没事，那就看吧，说说怎么不舒服？”男子30出头，甘油三酯高，说最近熬夜加班多，总是觉得胸前不舒服，医生看了心电图，相关检查，发现转氨酶也高，就开了降甘油三酯的药，说先吃这个，一个月以后来复查，把烟酒戒了。我在一旁一直看着，觉得其实男子是不明白为什么要吃这个药的，也不明白戒烟酒的理由。这时候之前那个检查的女士又来了，拿着她的心电图结果，医生看了以后，很明确的告诉她，没事，也不需要吃药，女子一开始不太放心，又问，真的不需要吃什么药么？她老公也在一旁问，然后医生说，不需要。他俩才一边感谢，一边走出了诊室。

短短一小时，就像一个剪影，是我以及很多医生熟悉的门诊场景，但是这一次，我觉得我多了一种不同的视角，就是我关注到叙事的部分了。

最近写小说《明朝那些事儿》的当年明月担任上海市副局级职务，他的这本小说写的很受欢迎，我以前看过一个观点，说写小说的人都很厉害，其实是对社会，对科学，对很多事情有了比较深入的理解和感悟以后，才会写的很好的。我们想开始叙事医学也是，医生其实非常想解决患者的病痛，但是工具有限，我们遵循指南，按部就班，然而具体的一个个人怎么样了，其实很难一直跟踪下去，但是关键点还是那些医学知识，它们是精华，是要点，是需要深入理解的，还是要抓住，只是如果人不是那么多的话，每个人的时间多一些的话，医生也是可以开始叙事医学的，在国内的环境下，叙事医学还有很长的路要走。