临证得失录——易柴胡加龙骨牡蛎汤为青蒿鳖甲加龙骨牡蛎汤治更年期不寐案

入岐黄一途，临证未久，不能尽愈诸疾，愧对祖宗学问，师长传教。唯有兢兢业业，如履薄冰，偶然治得一疾，零总得失自勉，求不二过，无愧于病患；尽己所能，精勤于道术。

患者程女54岁，不寐三个多月。

首诊3月31日 入睡困难，彻夜不眠，心烦多虑。伴有口干舌燥，腰酸，手足不温。舌淡红，苔薄白，舌根部微厚。脉虚浮，左关脉大，右寸脉浮越。余如常。 又说，其老父三月前生病住院，现在起居不便，需要她们姐妹俩轮流服侍照顾。三个月来劳累担心焦虑诸负面情绪，纷至而来。 辩证为肾阴阳两虚，阳不入阴，予金匮肾气丸重用地黄120克，去附子加牡蛎，七剂。

二诊4月7日 复诊时患者言睡眠毫无变化，任然彻夜不眠，口干腰酸均好转。患者情绪更加焦虑，甚至悲哭，常半夜给其姐发微信，其姐每日安慰。舌尖红，苔微厚，脉如前。 考虑到情绪因素，辩证为肝气郁结，予逍遥散加半夏，薏苡仁，夏枯草，栀子，淡豆豉。

三剂 三诊4月10日 此次复诊，患者道，情绪稍微好转，要半夜3点以后，才能入睡一两小时。到凌晨六点，其丈夫起床时，又被惊醒。如同没睡一般，精神特别差。舌尖不红，舌苔薄白，脉虚而浮。 至此我方后知后觉，推想神乱气郁，是此病之症结所在。安慰患者之后，处方柴胡加龙骨牡蛎汤三剂。

四诊4月13日 患者前来复诊，精神较前好转，说三点以后可以入睡一会儿，大概有两个小时左右，睡眠质量更好。人精神恢复不少。但是出现了新的症状：口渴，半夜潮热，烦躁，汗出，到三点以后潮热退去，汗渐收，人入寐。 听到这里我不禁精神一振，心说，这不是邪伏阴分的青蒿鳖甲汤证吗 但是舌淡红，苔薄白，脉虚浮，不数，重按见细脉，又似乎不对症。 于是大胆的将柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，去小柴胡和桂枝，合青蒿鳖甲汤，三剂。

五诊4月16日 患者再次复诊，欣喜异常，说三天之内居然有一晚睡了一整觉。潮热，出汗已经全部消失，却增加了尿频急的症状。舌脉如前。 再以前方加山药，益智仁，三剂。

六诊4月20日 诸症好转，三日之内又有两晚安睡整觉。19日晚又折腾了半夜，后半夜才慢慢睡去。 看舌苔微腻，问其饮食。言19日下午去鼓山游玩，下山后看到有买油饼的小摊，于是买了几个油饼吃，果不然，当晚睡眠就受了影响，胃不和则卧不安。 前方再进，嘱饮食清淡。

此案患者现在还在服药，效果稳定，我心里也算是安慰了。 此病难的地方在于邪热伏于阴分，但是舌不红脉不数，腰酸口渴也在一诊后消失。潮热汗出是四诊时才出现的症状。也是本案的转折点。让人难以一击必中。幸亏了患者的坚持配合。

与该患者认识是去年七八月份，经人介绍来看失眠，抑郁症多年，当时舌尖红苔黄腻。予栀子豆豉汤合温胆汤治愈。本就比较信任我，故能坚持复诊多次，最终取效。