正念认知疗法创始人：在家练习正念有助于预防抑郁症复发?

正念认知疗法(MBCT)可以被认为是一种混合干预——由看似不同的元素构成——比如正念冥想训练和情感性障碍的认知理论。这一为期八周的小组干预模式，以预防单向抑郁发作的复发和减少残余抑郁症状为重点，已被广泛采用，并显示出了越来越多的证据基础。 然而，它在常规临床设置及大多数易抑郁复发的人群或已有复发的人的日常生活中的渗透仍然是有限的。即便在国家指南中有推荐MBCT的英国，也只有小范围的患者会接触到。超过一半的受访者（以MBCT老师和机构组织者为调查对象）报告在他们的机构中应用 MBCT非常有限或根本没有。作为一种对比，英国最近将MBCT纳入增加心理治疗的框架中，确实有望解决这些缺陷，至少在英国是这样。

由于抑郁症复发和复发的普遍性，缺乏获得MBCT的一般途径尤其令人担忧。临床样本中，抑郁症康复后复发的风险评估为35%，曾多次发作的患者复发可能高达85%。此外，许多急性发作后接受维持治疗的抑郁症者仍在与残留症状作斗争。很少有干预措施能像MBCT设计的那样，以有助于促进长期健康的技能有效地针对这些症状。为了加速MBCT的普及，及增加其对抑郁症复发的公共卫生问题的影响，在家练习问题如果得不到解决将是个潜在的限制。

在家练习MBCT是否有助于干预抑郁复发？

MBCT在家练习的性质包括每天45分钟的正式和非正式的正念练习，目的是将小组学习扩展到参与者的日常生活中。在八周的时间里，练习以渐进的方式进行，从具体的、有形的觉知对象(如身体上的感觉)开始，然后扩展到无形的觉知对象（如思想）。此外，这种做法从中性的内容，如饮食转向更情绪化的内容，如过去与抑郁风险相关的困难想法。在课堂上，对于练习中障碍的探讨经常发生，对于参与者来说，一致认可的信息是每天在家练习的价值，也包括出现的挑战。然而，文献检索中得出的结果却并不支持MBCT参与者所进行的正式正念练习（指的是有组织的、较长时间的练习，如静坐冥想)的程度与所获得的益处之间存在强烈的正相关。文献甚至对非正式的正念练习（指更简短的、自发的练习，比如停下来注意咀嚼食物的感觉）和所获得的益处之间的关系提供了更少的支持。

重要的是，有一些警示缓和了这一结论，并表明，虽然到目前为止还没有报告一个稳健的关系，在测量、干预保真度和练习特异性方面的改进可能使问题以更明确的方式呈现。特别是对于非正式练习，许多研究者认为，由于它的自发性以及对自我报告的频率和持续时间的测量，可能存在参与者对于其实际正念练习的不正确估计。由于没有标准的测量单位来记录练习时间、频率或质量，所以很难知道正在比较的是什么。文献中最乐观的评估来自对MBCT和MBSR中正式的在家正念练习的荟萃分析，表明在家练习完成率适中，与文献的结果有一个小但显著的正相关。

一些数据支持练习完成率和积极结果之间的联系。在我们对在线MBCT的研究中，我们报告了上课次数与剩余抑郁症状减少之间的显著相关。然而，这些发现并没有告诉我们练习本身在多大程度上是重要的，因为MBCT课程包括正念冥想练习、认知行为技能和一个支持性社区的训练。复发性抑郁症患者也有可能通过多种方式学习MBCT的核心技能。具体来说，根据最近完成的对MBCT在家练习的为期两年的跟踪分析数据表明，学习去中心化技能是至关重要的，练习与获得该技能的程度相关。

在这项临床试验中，我们比较了MBCT和CBT在复发性抑郁症患者中预防抑郁症复发的效果。Segal等人报告治疗后的效果在于去中心化、认知转换（是指观察即时出现的想法和情绪后没有认知加工），明显与预防抑郁复发相关(r = 0.27)，而后续没有正念练习的与复发直接相关(r = 0.03)。

如果去中心化代表了一种重要的监管技能，能够提供对情景反刍的保护，那么下一个要回答的问题是，是什么支撑着去中心化能力的增长。这正是数据表明正念练习的频率确实有影响的地方，因为去中心化和正念练习之间的相关性是0.46。在MBCT和MBSR参与者的联合样本中发现了一个类似的在家正念练习支持重要调节技能成长的关系。Hawley等人的报告说，正式的在家正念练习频率与减少反刍有关。反过来，反刍的减少与抑郁症状的改变有关。这两个发现与之前在认知治疗或人际关系治疗中的研究一致，家庭作业依从性与治疗收益有正相关性。我们的结果与Hawley等的结果表明，正是调节能力的发展，如去中心化和减少反刍，从经验上把实践与治疗效果联系起来。

这将为该领域的研究提出两个新的方向。首先，与其分析正式正念练习的原始比率与干预的益处之间的直接关系，不如分析正念练习对这些干预所要加强的调节能力的影响。这里的假设是，只有在练习增强了调节技能的情况下，患者才能从练习中受益，也就是说从治疗中受益。在非正式练习的测量中，除了自我报告的非正式练习的持续时间和频率之外，可能值得探索测量策略的扩展，非正式练习报告面临的重要问题是准确性受限，并且与结果没有直接联系。到目前为止，评估参与者使用非正式练习来支持调节能力的方式(例如，参与者在多大程度上使用非正式练习来摆脱强烈的情绪，或从思虑中解脱出来)，可能提供更合适的非正式练习数据。

第二点是，也许应该平和地看待正念练习作用的本质，以建立与有意义的结果(如降低复发风险或减轻症状负担)相关的管理能力类型。基于Segal 等人的研究结果，我们的建议是采用正念冥想练习，优先观察思维的运动，或在练习中引入困难。类似地，包括促进从目标远离去中心化和改善其他监管技能的做法(例如，向培养愉悦状态转移)等练习，可能会有稀释MBCT影响的风险。如果我们真的致力于通过正念冥想来优化病人的治疗结果，那么亏欠患者的也不少。

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作者：Zindel Segal, Sona 

翻译：洪文艳

校对：李婷