中医强化训练打卡第十六天：麻黄升麻汤与干姜芩连人参汤

        伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，人参附子汤主之。不差，复以人参干姜汤与之。 人参附子汤方人参二两  附子一枚  干姜二枚（炮）  半夏半升  阿胶二两  柏叶三两 右六味，以水六升，煮取二升，去滓，纳胶烊消。温服一升，日再服。 人参干姜汤方人参二两  附子一枚  干姜三两  桂枝二两（去皮）  炙草二两（炙） 右五味，以水二升，煮取一升，去滓。温顿服之。

    伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

    伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，麻黄升麻汤主之。若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 麻黄升麻汤方麻黄二两半（去节）  升麻一两  知母一两  黄芩一两半桂枝二两  白术一两  甘草一两（炙） 右七味，以水一斗，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。干姜黄芩黄连人参汤方干姜三两  黄芩三两  黄连三两  人参三两 右四味，以水六升，煮取二升，去滓。分温再服。

      长沙本跟宋本都是一样的是四味的麻黄升麻汤，而桂林本呢，是七味的麻黄升麻汤，药物的组合也不一样。麻黄升麻汤的症状可以用一个很单纯的角度来理解它，就是这个人是中间而且偏上焦的地方在热，而他的下焦是寒的。如果你要说上下的话，这个人是肺在热，而肠在寒；如果你要说内外的话，他是中间轴在热，手脚在寒。所以这是一个热郁在里面，就是也是一个阴阳不得相交的现象。像我们前面讲到，如果这个热气是被郁闷在这个身体里面，会呈现一个手脚冰冷而脉滑的白虎汤证。那个脉滑的白虎汤证要照阳明的医法把这个肌肉里面的热释放出来，这个人才能够阴阳调和。那同样的，如果这个人是处在如此的一种状态的话，就必须要借助麻黄升麻汤的这个结构，来让这个人的阴阳能够交通。而后面的那个干姜黄连黄芩人参汤，其实意思也是一样。就是麻黄升麻汤这个人是肺热肠寒，以一个肺跟大肠相表里的角度来说的话，这一组阴阳分裂了。而后面的这个干姜芩连人参汤呢，是胃热脾寒，也就是以一个脾胃相表里的角度来谈，他阴阳分裂了。这不是完全的正确，但是在象征意义上来讲，我们如果说是要把什么都挂到厥阴病这件事的话，从这个象征角度来看的话，就会变得比较轻松。那么这样的一个，比如说像麻黄升麻汤这样的方剂，什么情况下会用到呢？比如说他的感冒是上呼吸道感染，而这个人他是一个厥阴的体质——我们说厥阴病，当这个人不发病的时候其实，基本上可能肝经就已经不好了，阴阳就有一点松开了。那么一个厥阴体质的人，上呼吸道感染的时候，往往他的上焦热到不得了，比如说大叶性肺炎啊怎么样，吐出来痰带血丝，或者是铁锈色的痰。而在这个人在得大叶性肺炎的同时呢，你可能会——因为人的这里（肺部）在发炎的时候，不是抵抗力跟能量都调到这个来作战嘛，那全部调过来了，反而下面全都冷掉了。所以他上面烧的不得了，然后下面冷掉，然后一直在拉肚子。我们一般在处理人的脏腑的时候，都说肺热的时候大肠也热，这是正常现象，可是当这个人的体质上是厥阴调子的时候，他就会形成这种上面肺在烧，底下肠子在拉的这种上热下寒的症状。那这个症状出来的时候，今天的临床也的的确确就是麻黄升麻汤的效果最好。所以张仲景说的这一串的症状并不是虚构的，而是临床上可以见到的。那如果，你要说有些人他就是发高烧的时候，上焦很热，可是下焦整个是垮掉在那边水泻的，那你也可以看到他这个上热下寒的调性，那有一些主证有挂到的话，就会用麻黄升麻汤，那如果挂不到的话，就有一些别的方子可以用。那甚至更年期的发热，有的人是这个病哦，你想更年期的发热的人，我们也不要说是什么女人，就是任何人都有可能是厥阴病那种个性的哦，所以他在更年期发热的时候也是呈现一种上面发热、肠子发寒的状况，那这样的状况也有可能用到哦。所以这个方子你说冷僻吗？也不是那么的冷僻，还是有可以用到的机会。那么病机的角度我们大约这样认识了之后，我们就要来看张仲景说的这个脉证到底是不是临床上可以看得到的。他说“伤寒六七日，大下后”，这个人啊，感冒了几天后，还被大下，那你说这个人被狂下之后，你想哦，拉了之后肚子总是虚的嘛，那么汉朝的泻药有很多是巴豆剂对不对，那么巴豆剂入口会不会产生很多热啊？也会。那当这个人处在偏厥阴病的体质的时候，整个人打虚掉，那个虚在下焦，可是他的整个上焦呢，可能因为这个泻药的燥热或者是哦，不要说到泻药的燥热，人在被泻的时候，有的时候会有代偿反映的，就是身体里面一些的机能会很多的血气都往上冲的。所以代偿反应的发热也是有可能的。于是呢，他的这个热气都堆在上面了，胸口啊喉咙这一带。可是呢，怪的地方是他的寸脉是沉而迟的。这个脉象很诡异，怎么讲呢？我们胸口如果真的是实热的话，比如说麻杏甘石汤的那个脉，他那个脉是滑滑的，甚至鼓出来的对不对？他不一定是沉而迟的脉。可是怪的事啊，我们看这个历代的少数的医案哦，遇到这个状况的时候，脉的的确确是沉而迟的，这个寸口的脉。所以你说这个热啊，到底在哪里啊？我想首先是如果这个人气血是非常不通，他的阳气被郁闷在胸口了，可能这个气因为通不出来，因为到底他的主证是手脚冰冷嘛对不对。那阳气被憋在里头，出都出不来了，所以寸口脉也是好像跳不爽快的状态，这是有可能的。那另外一个可能呢，就是我们在教经方的时候很不适合讲的话，就是这个人有没有中气下陷的问题。如果这个人中气下陷了，他寸口脉会沉而迟，因为这个方里面也有升麻嘛对不对，那个量的升麻刚好就提中气的。可是在讲经方的时候讲这个就让人觉得很毛，因为明明那个时代升麻并没有使用它的升提的效果哦，所以这只是参考性的讲法。那另外一点就是，有的医家他是说，一个人如果下焦跟中焦都寒的时候，就已经注定这个人的寸口会沉迟的啦。因为寸口是候全身的气，也就是全身的气的总体的状况都会从寸口上把到的，那下焦中焦都寒的时候，寸口就是这个样子。你不要去管他上焦有没有热哦，脉象都是这个调调，我想这个说法是比较可信的啦。那么，所以我们寸口脉并不能够把到他的上焦有多热哦，而他的“手足厥逆，下部脉不至”，临床上遇到这个汤证的确是这样，他那个尺脉啊，几乎都把不出来了。那么手脚是冰冷的，可是他又怎么样呢？“咽喉不利，唾脓血”，咳嗽的时候有带血丝，这个喉咙在发炎。所以他的的确确有一团热在这个地方哦，散不出去。寒到“泄利不止”。这个人拉肚子，可能你开理中汤他没有好，这个格拒的状态，理中汤补了之后只是更唾脓血而已，因为阴阳分裂的人，他这个补药下去他自己会选边的，所以还是治不到。所谓的那种心情极端紧张而焦头烂额的时候，就有可能出现麻黄升麻汤证。这个人是上焦是燥热到，口渴得不得了，然后咳嗽的时候带血丝，那肚子是吓得一直拉肚子，这个情况是有的哦。看你有没有跟那种非常权威角色的人相处过，如果有那种压力很大的那种状况的时候，只是因为情志也会有这个症状。张仲景这一条基本上没有表邪了，可是如果你有一点表邪，比如说骨节痛啊之类的，这也可以用到这个，就还可以包含在里头。那么这个人呢会有咳，喉咙干，喉咙痛，或者是咳嗽带血丝的状况，这些都有可能。那脉象的确就是如同张仲景讲的，尺脉若有若无哦，然后呢，这个寸脉也是跳不太动的样子。所以代表他是表邪没有解，那外热内陷了，那人是下虚上热的状况。那么通常这个人除了手脚冰冷的症状之外呢，有的时候你也可以这样子比对，就是这个人手脚是冰冷的，可是他本人感觉到胸口有灼热的感觉，这样子也有可能用到这个方，总而言之要抓到他这个阴阳分裂的状态。