再议桂枝汤证非虚寒（作者：李国栋）

　　再议桂枝汤证非虚寒（作者：李国栋）

　　－－兼议“自冒心”者非阳虚

　　《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”这是太阳病证的提纲，即凡为太阳病证，必具有脉浮的特点。脉浮，是人体血液集中于表部，抵御表邪入里，脉浮者为表实而里不虚。若为里虚，则法当尺中脉微或脉迟。如49条曰：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”50条曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。”尺中脉微为里虚，尺中迟者为荣气不足而血少。荣气不足者不可发汗，而太阳病桂枝汤证可发汗，必为荣血不少。

　　太阳病桂枝汤证荣血不少，有原文为证。如53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”54条：“病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”53条曰“荣气和”，就是荣气平和，荣气平和的表现是脉缓（和），如第2条曰：“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。”第2条没有说脉浮，是省略了“浮”字，因为太阳病证必然脉浮，如第1条。

　　太阳病证，有不定时“常自汗出者”如53条，也有定时自汗出者如54条，太阳病证不论是不定时常自汗出，还是定时自汗出，都是“荣气和”而“卫气不共荣气谐和”的表现，所以都宜桂枝汤。卫气不平和的表现是脉浮，如12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”脉阳浮而阴弱，也就是“荣弱卫强”。如95条曰：“太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”荣气平和，卫气不平和，就是“荣弱卫强”。12条是桂枝汤主之，95条是宜桂枝汤，这是因为12条是典型的太阳中风证，具有“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”的典型表现，而95条只有发热、汗出，而不具备恶寒和恶风的典型表现，所以宜桂枝汤。

　　“荣弱卫强”，是荣阴和卫阳相比，荣阴平和故曰弱，卫阳不平和故曰强。卫阳不平和，常为阳脉实，如经曰：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。”阳脉实者为表实，如经曰：“病在阳，应以汗解之。”病在阳，为表实，因为从阴阳相对来说，则阴为虚，阳为实。“应以汗解之”，必为表实者，表虚者不可发汗。如《金匮要略》曰：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”“寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。”寸口脉浮而迟，则为虚，如225条曰：“脉浮而迟，表热里寒。”里寒为虚，表热而虚者不可发汗。故脉浮而迟者为虚，脉浮而缓者为不虚。

　　《伤寒论》50、53、54条说明，桂枝汤证不是荣气不足，若是荣气不足，则为脉迟。50条曰，荣气不足者不可发汗，没有说可与桂枝汤，那就是麻黄汤和桂枝汤都不可与。《伤寒论》序曰：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”寻《伤寒论》所集，可知桂枝汤用于“荣弱卫强”，其“荣弱”是和“卫强”相对比而言，“荣弱”是“荣气和”而不是荣气不足，“荣气和”与“卫气强”相比，而为“荣弱”。正是因为太阳中风桂枝汤证之病者，其荣血不少，所以才可与桂枝汤发汗。假如荣血少者，反与桂枝汤攻其表，恐会得之便出现阳虚而厥。如29条：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”

　　所谓桂枝汤证之“荣弱卫强”，其“荣弱”，不是真弱，而是与“卫强”相比而言。如113条：“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。……弱者发热，脉浮，解之当汗出愈。”也就是脉浮弱者，解之当汗出愈。113条脉弱，是和脉弦紧相比而言，是脉不弦紧，因而曰弱，也就是弦紧为强，不弦紧为弱。如果此脉弱为真弱，那么“解之当汗出愈”就没有道理。因为脉弱者血虚，以汗出解之则血更虚，依法不应“解之当汗出愈”。所以42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”此条脉浮弱，也应是与脉浮紧相对比而言，两者相比之下，脉紧者为强，脉不紧者为弱。再如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”此条脉浮虚之“虚”，是与脉实之“实”相对比而言，即脉实者宜下之，脉浮而不实者宜发汗。如果脉浮虚之虚就是亏虚，又怎能发汗呢？如29条之脉浮者且不能攻表，那脉浮虚者又怎能发汗呢？故桂枝汤证脉象为浮缓。脉浮弱、脉浮虚者宜桂枝汤，其实就是脉浮缓者宜桂枝汤，脉浮弱之弱并不是虚弱，而是与脉浮紧之紧相比而言，脉不紧故曰弱。脉浮虚之虚也不是真虚，而是与脉实之实相比而言，脉不实故曰虚。如果是真虚，就是血虚了，又怎能与桂枝汤攻表呢？

　　桂枝汤证非虚寒，还有《伤寒论》原文为证。如34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”桂枝证如果是虚寒证，那么“医反下之，利遂不止”者必为虚寒更甚，怎么能用黄芩黄连再除其热呢？所以，34条“桂枝证，医反下之，利遂不止”之“利”是热利而不是寒利。此以证明桂枝汤证非虚寒。再如152条：“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”太阳中风如果是虚寒证，那么表解里未和者，岂可与甘遂大戟竣下逐水？

　　有学者说：桂枝汤是补中益气方。此说大谬。如果桂枝汤是补中益气方，那《伤寒论》第29条“脉浮、自汗出”，“反与桂枝”，怎么能“得之便厥”，而需“作甘草干姜汤与之，以复其阳”呢？以此可知，桂枝不是补阳药，而是损阳药。有医家根据小建中汤方有桂枝，就说桂枝补中益气，这是把建中和补中混为一谈了。况且小建中汤方是以胶饴建中，而不是以桂枝建中。大建中汤方就没有桂枝，而有胶饴。

　　《神农本草经》曰桂枝：“味辛，温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”这些主治之症都是实证。实证当攻，然而又说桂枝补中益气，这就矛盾了。再看《神农本草经》曰：紫草、干漆、苦参、牛黄、地肤子等都能补中。这就使人质疑《神农本草经》的这些说法。桂枝真能补中益气吗？如果能，那《伤寒论》对于中气至虚的下利腹胀满，为什么不用桂枝，而用四逆汤救虚呢？

　　小建中汤证的主证是“腹中痛、心中悸而烦”。腹中痛，是芍药甘草证。心中悸而烦，是桂枝甘草证。中气虚者，怎么能用芍药再伤其中气。所以这个“心中悸”，是心阳郁滞的表现，用桂枝是解郁平悸，而不是补中，更不是补心阳。心阳虚者，《伤寒论》是用附子温心阳。如附子汤证之“背恶寒”，就是心阳虚的反应，故用附子温心阳，而不用桂枝。小建中汤主治脾阴虚的“腹中痛、咽干口燥”（《金匮要略》）和心阳郁的“心中悸”（《伤寒论》），所以小建中汤方桂枝之用，是解郁而不是补虚。

　　凡解表药，都能伤损阳气。麻黄、桂枝发汗解表，岂有不伤阳气之理？《伤寒论》揭示桂枝损阳的特性，是告诫医家对于阳气虚寒下利腹胀满者，甚或下利清谷不止者，绝不可以用桂枝“补中益气”。

　　总之，桂枝的作用是解肌通阳，不是补阳。桂枝汤证不是虚寒证。桂枝汤证荣弱卫强，实际上是荣平卫强。荣平卫强，为什么要用芍药益荣呢？这是因为，桂枝解肌，必损阳气，故卫阳强者，才可以用桂枝解肌。而桂枝解肌，在损卫的同时，也会损荣，损荣则荣阴不足，故桂枝汤方以桂枝损卫，以芍药敛荣，才能解决“荣弱卫强”之卫气不和的问题，从而使荣卫谐和，其病乃愈。

　　75条曰：“未持脉时，病人手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘。”75条是以重发汗，导致心中空虚，故水气乘虚而犯心。重发汗，是以麻黄汤发汗。病人手叉自冒心，是心悸过甚，故以手叉欲护心。自冒心是心气与水气相搏的反应。重发汗后，则胃中干，此为胃阴虚而胃阳强，若饮水多，必水停心下，水气凌心则悸，水气凌肺则喘。如71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”71条若不是少少与饮之，而是饮水多，就会出现气上冲心，发生心悸之自冒心。假如阳气弱者，若饮水多，必水寒下渍而作吐利。此可说明，64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”，是心阳强，而不是心阳虚。心阳虚者法当背恶寒。真武汤方证“心下悸、头眩”，之所以不用桂枝，就是因为其证阳虚身动，振振欲擗地。身动者，为有伏饮，阳虚有伏饮者，法当身体沉重，若水饮下渍，必作利。如316曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”