《金匮要略》笔记72|妇人产后病脉证治第二十一:头昏忧郁/胃实/腹痛/烦满不得卧/瘀血

这篇是讨论妇女生完小孩以后可能发生的问题。

问曰:新产妇人有三病:一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?

师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故大便难。

刚生产完的妇人可能会得到三种病:

一是“病痉”,刚生完小孩的妇人多“血虚”,因为生小孩同时会流出很多血,多数会呈现血虚的状态。血虚时“多汗出”,病人不动也会流很多汗出来,这个时候“喜中风”,很容易受到风邪,造成“病痉”,津液丧失太多而得到的痉病。如果是刚痉,就是葛根汤证,如果是柔痉,就是栝蒌桂枝汤证。

二是“病郁冒”,即产后忧郁症,一个人在那边哭,心情不好,怎么哄她也无用。“亡血复汗,寒多,故令郁冒”,产后失血太多,流汗又流太多造成里寒很盛,这时候就造成“郁冒”,代表血不足产生的虚症,孕妇出现心情忧郁、闷闷不乐、头昏等产后忧郁症的症状。

三是“大便难”,因为气血两虚。“亡津液胃燥”,孕妇生完小孩以后,如果津液丧失过多,比如说她流了很多汗,同时又吐,这时候大肠与胃里面太干燥了,“故大便难”。这时可以用麻子仁丸,温柔的方子去通大便。如果用承气汤,其攻下カ量很强,而孕妇刚生完小孩,在血虚的时候,你给她大下,结果本来不虚的都被给你弄虚了。麻子仁有油脂,可以慢慢地润肠,让孕妇的大便可以很轻松地排出来,不需要用很强的药去攻。

如果这三个同时出现,心情不好忧郁又大便不好又得到痉病,你不能开一票处方啊,任何当你搞不清楚的时候,张仲景下定义,开小柴胡汤,所以小柴胡汤是对付妇人病最好的利器,用和解的方式,治病有很多方式,还有发汗治表和攻下,很多太太吃了小柴胡汤后心情都很好。

产复郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出;以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。

产后郁冒”,生完小孩以后,孕妇出现心情不好或头昏,表示血虚,同时里寒很盛。“其脉微弱”,摸她的脉是又细又弱。因为血虚掉而造成的主要症状是“呕不能食”,恶心。“大便反坚,但头汗出”,一个人的阴阳要协调,阴阳协调时,不该流汗时不会流汗,该流汗时就会流汗。这个人生完小孩后,气血两虚,阳本来固表,把皮肤毛孔固得很好,现在阳虚掉了,阴就会出来,汗流不止。“厥而必冒,冒家欲解,必大汗出;以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出”,因为里虚掉,于是阳往上走,阴阳应该互相在一起的,绝对不能分开。“所以产妇喜汗出者”,生完小孩的妇人时常会容易流汗出来,这就是“亡阴血虚”,阴亡掉了,自然会血虚,中医的观念里,汗、血是同源的,本来生完小该血就虚掉了。“阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”,这种情况怎么解?用小柴胡汤。

小柴胡汤里面有人参(要省钱可用党参)。小柴胡汤不是汗剂,合解在少阳上,介于太阴表症(流汗)和阳明症(大便坚、恶心呕吐)之间,即“担法”,三阳合并时合解少阳。小柴胡汤是产后孕妇第一方,非常好用的一个调理方剂。《伤寒论》里面讲:“但见一症,不必悉具”,病人只要有恶心,就可以使用小柴胡汤去调理。

如果病人恶心得很厉害,就要加重半夏的剂量。如果病人舌苔很黄时,表示里面很燥热,就加重黄芩。如果病人吐出很多津液,就加重人参。这个方的加减就是如此简单,用时需要做些加减来适用于当时病人的状况。

病解能食,七八日更发热者,此为胃实,宜大承气汤主之。

如果吃了小柴胡汤以后,血虚的症状都没了,胃口恢复了,能够开始吃东西了。由于新产妇人本就气血两亏,肠功能还不是很强,这个时候东西吃很多,结果排不掉,出现“胃实”,宿食在肠子里面发热,变成阳明燥实,身体会发热,就用大承气汤。只要病人胃口很好,代表没有伤到津液,就可以用大承气汤,大承气汤可以把肠胃里面的宿食清除得很干净。这里说是“七八日”以后用大承气汤,如果是二三日就用调胃承气汤,三四日的话用小承气汤,七八日才是大承气汤。

产妇腹中疼痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足。

如果生完小孩“腹中疼痛”,用当归生姜羊肉汤,这个汤同时治疗“寒疝,虚劳不足”。

当归生姜羊肉汤是经方家用来滋补血虚时用的。经方家认为羊肉是肉中最好的,高原寒冷地带的人都吃羊肉,温中去寒,补血的力量非常强,加了当归生姜,于补血的同时还能够把胃中的水饮去掉。虚劳的人也可以吃这个处方,孕妇生完小孩后,经方家给妇人坐月子时吃的就是当归生姜羊肉汤。

产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。

枳实芍药散方

积实烧令黑,勿太过药各等分

上二味,杵为散,服方寸寸,日三服,并主痈脓,大麦粥下之。

这里说的“产后腹痛”已经是到了“烦满不得卧”的地步了,“产后腹痛”代表里实很盛,也代表子宫里还淤积一些未排尽的浊物,里面有内实,才会烦燥。望诊可知:病人如果是实痛,会抱着肚子在叫痛,如果病人静静地躺着,就是虚痛。这里病人烦躁不得卧就知道是属实症。知道里实很盛,就可以用枳实芍药散。

枳实、芍药各等份,枳实能够去浊水,不止于大小承气汤里的宽肠及枳实薤白桂枝汤里的止胸痛,芍药能够止腹痛。这二味打成散,一天吃三次,一次吃一平汤匙左右。“并主痈脓”,肠胃里面化脓都可以使用此方。“大麦粥下之”,用麦煮粥与其混合后再吞食,就能够把腹中浊物通利出来。

师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有瘀血著脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。

下瘀血汤方

大黄一两 桃仁三十个 蟅虫二十枚去足熬,按此即地鳖虫

上三味末之,炼蜜和为四丸,以酒升煮丸,取八合顿服之,新血下如豚肝。

这是一个比较强的汤剂。刚生完小孩子的太太在坐月子时肚子痛,如果是实症,用枳实芍药散即可。但吃下去后病情没有好转,代表这个药不够力量,也代表这个太太“腹中有瘀血”没有排掉,“著脐下”,宜下瘀血汤。做医生要对药很了解,通过病人吃下去后的反应就知道身体里面发生什么事情,帮助做更进一步诊断。比如大柴胡汤下去大便不出来,当很明确知道是大柴胡汤症时,便可推断是大肠癌,肿块很大堵到肠子,不然怎么可能不出来,诸如此类。

这个痛就不一样了,枳实芍药散跟这个下瘀血汤分得很清楚。如果腹中有瘀血,病人会感觉到的痛是刀刺般的痛。枳实芍药散只是绞痛,或者有点抽筋般的痛,所以枳实芍药散常常被用在女人刚生完小孩以后,子宫收缩不是很正常时所产生的腹痛。下瘀血汤就是用于刺痛型的腹痛,看病人舌头时,可以看到舌上面都是一块一块青的,舌头边缘都是齿痕,再按病人的三阴交也有压痛,再按她的血会膈俞穴也痛,就已经很肯定是内有瘀血了。

下瘀血汤攻坚的力量很强,如果生完小孩肚子里面还有血在里面未清除干净的话,将来就会有癥痼,必须用攻坚的下瘀血汤才可以将其清除。此方只大黄、桃仁和蟅虫三味药而已。“亦主经水不利”,月经不利就是月经因为子官里有瘀血堵到,造成月经排出不顺利时也可以用它,会用到下瘀血汤必须很确定子宫里面有瘀血。

使用时,一般药房找不到虫类的药,可以用植物类的代替。三菱、莪术是打胎药(最好用于身孕1个月内,越早越好),当然可以去瘀血。有瘀血必有寒,炮附子(3钱)温下焦阳,下焦一热瘀血就动,大黄、桃仁同时加川芎、丹皮等。桃仁本身攻瘀血的力量很强,用大黄是因为子宫里面有瘀血时,肝臟的血就进不了子宫,淤积在大肠里。一般服用活血化瘀的药物后,攻出来的淤血会跟大便混合,于是大便出来是黑色的,所以下瘀血汤需要用到大黄。

剂量:大黄平常4钱,严重时6钱、8钱以上,桃仁跟大黄等量。

注:文中涉及到的处方仅供学习交流,不作他用。

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