“多层次”医疗保障体系之我见——与郑秉文教授商榷

                              20220725  闫安

郑秉文教授是我国社会保障领域权威，学术功力深厚，拳拳之心，每一篇文章都值得业界深入学习和领会。正如他这篇《“多层次”医疗保障体系的3大亮点与3大挑战》论文。高屋建瓴，概括精当。虽然值得商榷地方也有，但瑕不掩瑜。

“三大亮点”，包括1有主有次、层次清晰的思路；2发挥市场决定性作用的原则；3经办机构社会化法制化的目标。

“三大挑战”，包括1目前“初级”的“多层次”现状与“真正”的“多层次”之间存在较大距离；2医疗保障制度改革离不开医疗卫生体制改革的配套；3“真正”的多层次医保制度改革需要跨部际的协调。

受启发，个人对秉文先生文章略作学习领会。三大亮点中：

1“有主有次、层次清晰”呈现“金字塔型”特点，“塔基”是基础、普惠、兜底，包括基本医疗保险和医疗救助，医疗属于公益属性的公共品；

2“市场决定作用”是改革难度所在，市场要营利化，医疗要公益，健康要产业，相当于“三张皮”或“三个不同方向”的力量。因此，需要探索建立“公益的目的，金融的手段，市场的机制，（健康）产业的目的”，这也是《基本医疗卫生与健康促进法》规定的“医疗公益化、健康产业化”之原则。

3“经办机构社会化法制化目标”，这是焦点问题所在。《民法典》规定了政府特别法人、非营利法人、营利法人三种法人组织形态。政府提供公共品基本医疗和救助，社会组织（包括非营利法人的社会互益组织和社会公益组织）提供基本医疗公益属性性质相同的补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助等准公共品；营利法人提供市场化、个性化、多元化的商业健康保险私人物品。

因此，对秉文教授对中央文件中“补充医疗保险”解读为“企业补充医疗保险、商业团体健康保险”有不同理解，或者是错误。逻辑链条，应该从多层次医疗保障体系的制度属性要求为起点——明确公共品、准公共品、私人物品属性——明确对应社会化法制化经办主体——提供对应的商品服务。这是解决“三张皮”现象甚至“乱象”的关键。

（此图摘自郑秉文教授论文）

“三大挑战”中：

1“初级”与“多层次”发展距离问题，改革需要时间，且乐见其成。信心在于2019年国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，“根基牢，大厦稳”。三明医改的核心是“一个转变，两个重点”即卫生健康工作从以治病为中心转向以人民健康为中心，着力解决看病难、看病贵问题”。其次，补充医疗保险是基本医疗保险的同盟军，覆盖广泛社会成员，可不是秉文教授言及的“企业补充医疗保险和商业团体健康保险”。这是概念偷换。问题关键在于缺乏“三医联动”，即原国家卫计委医改方案的“保险与医疗（健康）服务一体化组织”的中国版“凯撒医疗HMO”模式。这从城惠保、疾病保险、健康保险业务特点可以看出。因为保险机构与医院没打通，数据不共享，所以承保业务以“疾病保险、医疗费用保险”为主。难谈健康为中心。第三，“挤出效应”下，政策监管滞后，广受基层百姓青睐的对冲“看病贵”的网络互助，“楼起楼塌”。这是“距离”之因，也好对症下药。

2医疗保障制度离不开医疗卫生体制改革的配套问题。如上所述，随着国务院将“三明模式”全国推广，及《基本医疗卫生与健康促进法》颁布，大势已定。反倒是“多层次”中的“补充医疗保险”的普惠制度属性、经营目的、经办主体、健康保险与健康管理相结合，如何明确成了难点、重点、焦点。概因为“补充”是针对“基本而言”，公益属性须保持一致。否则，都市场和都商业，一点问题没有。顺延逻辑推理《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中，将“补充医疗保险、商业健康保险”并列何故？…分歧原因在于秉文教授文中“主办与经办”，指代不清。主办方是市场经济下的需求方，经办方是市场经济下等供给方。人民健康为中心和美好生活需要是每一个社会公民都需要的。都是“主办方”，但“层次不同而已”。

3“真正的多层次医保制度改革需要跨部际的协调”问题。有“医改、教改”，当然也有供给侧“金融改革”或关系紧密等“保险改革”，即在医疗公益化、健康产业化之间，搭建保险支付方杠杆指点。通过非营利互助保险支付方，与“三明医改”一致，按病种付费和人头付费，通过弹性保险费率机制的“保险+服务”，总额预付，结余留用，形成会员医疗健康正向激励循环。

关键在于国际上人身险领域主流的人合性非营利互助保险组织，我国只有3家。而且没有商业模式创新。商业保险寡头垄断市场，这是问题所在。增量创新迫在眉睫。正如“6亿人月入1000元”等普惠保障、共同富裕、美好生活。

互助保险组织属于原中国保监会《相互保险组织监管试行办法》中等“具有同质风险保障需求的单位和个人，在平等自愿、民主管理的基础上，由全体会员持有并以互助合作方式为会员提供保险服务的组织”。这正好对应了秉文教授概括“3大亮点”之一的“经办机构社会化法制化的目标。”

清华大学公共管理学院教授、博士生导师、就业与社会保障研究中心副主任刘广君认为：“补充，应该是针对人员覆盖率、风险覆盖率和风险管理能力的补充。商保是精算的结果，一定有逐利性，让它赔钱承担社保的责任，和只针对中产以上特别是高价值人群的保险产品，起不到全面的“补充”作用。”