与李扬教授商榷：健康保险在健康中国和多层次医疗保障体系建设中的作用发挥

                            20220824  闫安

      李扬教授认为“不确定性为健康经济学带来了难题”，“鉴于医疗服务结果的不确定性，医患双边市场具有内在的失灵性，因而需要引入医保支付方，由支付方和提供方进行博弈”，这是智者洞见。

      但李扬教授认为医疗消费者、保险支付方、服务提供方“三边市场”，无论经济学界还是数学界，都缺乏理论分析工具，认为无法“求解”。这种“模糊判断”与结论，则值得商榷。

      事实上，这恰是中国特色的多目标、多层次医疗保障体系制度优势所在，以及数字经济时代融合创新理论引领实践，政府、社会、市场等多方参与主体共建、共治、共享。

      多目标治理理论的发展逻辑线索也清晰可寻。十八世纪既是哲学家也是数学家的孔多塞，提出“集体投票悖论”（即将个人偏好转化为社会偏好，在多数投票原则下，可能没有稳定一致的结果）；后来演进为阿罗不可能定理（不可能从个人偏好顺序推导出群体偏好顺序）；和贝叶斯信息不对称（个体偏好不同选择条件下的概率不确定）；阿玛蒂亚·森《集体选择与社会福利》提出“次优选择”理论，恰为中央深改委提出的超越政府和市场格局利益的社会组织作用发挥提供了公共选择方向和创新空间；奥斯特罗姆基于公地悲剧、囚徒博弈、集体行动与多中心博弈的“公共治理之道”，是协调“多目标实现”必然之路；国内张来武教授在熊彼特创新理论基础上，基于数字经济摩尔定律，提出了用产业融合、合作博弈、系统经营、区块链等支撑构建六次产业发展理论及其方法论。

      至此，为多目标、多层次社会医疗保障体系（乃至多层次社会养老保障体系、多层次社会工伤保险体系）建设提供了“中国路径”，也是健康中国、美好生活和共同富裕目标发展和实践要求。

      医疗服务逐利化下的“医患矛盾”与政府兜底性基本医保引入第三方的保险支付方制衡机制，又存在“医患共谋”和医疗控费矛盾，因此得出医保医改的“多元目标”结论。进而，提出摆脱政府、市场的二分法，建立多方参与的“共建、共治、共享”，以解决健康经济学难题和医改制度难题。

      国内没有诺贝尔经济奖理论权威学者，所以干任何事或研究任何问题，立论或实践都喜欢引经据典，也无可厚非。但理论是随实践发展变化的，既不能“掐头去尾”也需要“中国创造”，不能“马首是瞻”，进入怪圈。正如同样借用李杨教授的分析逻辑，却能得出不同的分析结论一样。

      “多目标”对应的融合创新解决方案，相当于拆解了参与各方的“选择偏好条件”。——主干部分的政府基本医保是兜底救助、广覆盖社会成员、体现社会公平、公益、均等化带有强制性；基本补充部分的补充医疗保险制度（而非产品或险种）体现满足社会层面“集体公约数”保障需求，即风险同质群体的共同选择、非营利原则，是自愿平等、人合性社会互助保险组织，风险偏好一致，投保人、医疗服务方、保险人“三合一”，不赚承保利润，实现支付方保险中性，发挥风险管理、经济补偿、资源配置的社会属性和金融属性；营利性、完全市场化的商业健康保险则聚焦个性化、多元化、高品质健康保险与需求。

      即保险不仅仅是“营利性多收少赔賺利润的商业保险生意”，而是依托医疗服务公益，体现互助共济保险本源的非营利互助保险，实现“患者”健康为中心的老龄化社会长寿时代，内循环主体消费服务行业的产业化可持续发展；第三，才是市场化、个性化、商业化的健康保险，着重满足个体需求和风险偏好选择，前提是又营利性要求，否则供给也不可持续，是资合股份制的“无利不起早”。资本要有收益。

      “多目标”对应多层次社会保障体系解决方案，“难题”迎刃而解。就是黄奇帆先生新书的“结构化改革”或供给侧“增量改革”，方能实现中央深改委提出的“处理好政府与市场的关系难点，超越政府与市场现有利益格局之关键”。

      至于李杨教授基层医改的“黄骅经验”的“家庭医生管医保方案”，在没有实现“医、患、保”三方利益一致的机制安排下，医改实践“换汤不换药”，无非形式上把医院挪到社区，医患矛盾或者医患共谋还是都最终由基本医保“兜底”。

      李杨教授提出与医学界的学科融合，个人认为更应该着力于持牌经营、严格监管、金融中性，服务经济社会保障和发展的公民社会互助保险组织研究。

      即社会“共建、共治、共享”不仅仅局限于纯粹政府和纯粹市场的“公私合作”。这恰恰没有摆脱李杨教授文中所倡的政府与市场关系的“二分法”。